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孕期甲状腺发生生理性变化，使孕期甲状腺疾病的诊治异于非妊娠妇女，值得每个妇产科医生重视。 第一妇产联合默克公司本次邀请了上海交通大学附属第一人民医院徐先明教授，围绕2019年发布的《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》(第2版)中妊娠期甲状腺毒症及其他甲状腺疾病的相关建议进行解读，帮助临床医生针对相关问题，做出更好的临床决策。 妊娠期甲状腺毒症的诊断 妊娠期甲状腺毒症的诊断 甲状腺毒症 ● 妊娠早期血清TSH＜妊娠期特异性参考范围下限（或0.1 mU/L），提示可能存在甲状腺毒症。 ● 应当详细询问病史、体格检查，进一步测定T₄、T₃、TRAb 和TPOAb。 ● 禁忌131Ⅰ摄取率和放射性核素扫描检查 推荐7-1：A级推荐 妊娠一过性甲状腺毒症（GTT） 血清TSH低于妊娠期特异性参考范围下限（或0.1 mU/L），FT₄＞妊娠期特异性参考范围上限，排除甲亢后，可以诊断GTT 推荐7-2：A级推荐 妊娠期甲状腺毒症的诊断  妊娠一过性甲状腺毒症（GTT）的管理 治疗建议 ● GTT与胎盘分泌高水平的hCG有关，治疗以支持疗法为主，纠正脱水和电解质紊乱。 ● 不主张给予ATD治疗。 ● 如病情需要，可以考虑应用β受体阻滞剂 推荐7-3：A级推荐 1、对症治疗为主； 2、妊娠剧吐需要控制呕吐，纠正脱水，维持水电解质平衡； 3、不主张给予ATD治疗，一般在妊娠14~18周，血清甲状腺素水平可以恢复至正常； 4、当GTT与Graves病甲亢鉴别困难时，如果症状明显、FT₄、FT₃升高明显，可以短期使用ATD（如PTU）。否则可以观察，每1-2周复查甲状腺功能指标，GTT随hCG下降逐渐缓解； 5、如需对症治疗，可短时小剂量使用β受体阻滞剂，需要密切随访。 妊娠早期使用ATD可能导致出生缺陷，正在治疗的甲亢患者妊娠后可暂停ATD。控制妊娠期甲亢的目标是应用最小有效剂量的ATD，使血清甲状腺素接近或者轻度高于参考范围的上限。治疗过程中应注意甲功和TRAb的监测。妊娠期原则上不采取手术治疗甲亢。 备孕管理 最好在甲状腺功能控制至正常并平稳后妊娠。 哺乳期管理 如需使用ATD，应权衡用药利弊。 胎儿/新生儿甲状腺毒症 胎儿心动过速和甲状腺肿是胎儿甲亢的重要体征，应监测有高危因素的新生儿。 产后甲状腺炎 产后甲状腺炎（PPT）的诊断与筛查 PPT ● PPT在产后1年内发病 ● 典型病例临床经历3期，即甲状腺毒症期、甲减期和恢复期。非典型病例可以仅表现为甲状腺毒症期或者甲减期 ● 妊娠早期TPOAb阳性妇女，发生PPT风险增加 推荐6-1：A级推荐 筛查 所有抑郁症患者，包括产后抑郁症患者，均应筛查是否存在甲状腺功能异常 推荐6-2：B级推荐 鉴别诊断  产后甲状腺炎的治疗和监测 甲状腺毒症期 ● PPT甲状腺毒症期不给予ATD治疗。β受体阻滞剂可以减轻症状，尽量使用最小剂量，尽量缩短疗程。 推荐6-3：B级推荐 ● 甲状腺毒症期之后，每2个月复查一次血清TSH，以及时发现甲减。 推荐6-4：B级推荐 甲减期 ● 甲减期给予LT₄ 治疗，每4~8周复查一次血清TSH，直至甲状腺功能恢复正常 推荐6-5：A级推荐 ● 甲减期持续治疗6~12个月后，LT₄开始逐渐减量。如果此时患者正在哺乳，暂不减少LT₄的剂量 推荐6-6：C级推荐 不孕和辅助生殖与甲状腺疾病 临床/亚临床甲减与妇女不孕的关系和干预建议 TSH 所有治疗不孕的妇女应监测血清TSH水平 推荐12-1：B级推荐 干预 ● 对于甲状腺自身抗体阴性的SCH不孕妇女（未接受辅助生殖），LT₄治疗提高受孕率的证据不足 ● 但应用LT₄能够防止妊娠后SCH向临床甲减的发展，而且低剂量LT₄治疗风险较低， 推荐对患有SCH的不孕症的备孕妇女给予LT₄ 治疗，起始剂量25~50μg/d 推荐12-2：C级推荐 接受辅助生殖妇女的甲功监测 检测时机 因为在控制性卵巢刺激期间得到的甲状腺功能结果不能真实反映甲状腺功能状态，建议在可能的情况下，应在进行控制性超排卵前、后1~2 周检测甲状腺功能 推荐12-4：B级推荐 TSH ● 对进行控制性超排卵成功受孕的妇女，推荐对TSH升高者进行治疗 ● 对进行控制性超排卵后未受孕妇女，如果TSH轻度升高，应该每2~4 周监测TSH，这部分妇女的甲状腺功能可能恢复至正常水平 推荐12-5：B级推荐 妊娠期甲状腺结节和甲状腺癌 妊娠期甲状腺结节的诊断 强调了询问病史、体格检查、测定血清TSH和做颈部超声的重要性。 甲状腺结节 妊娠期对甲状腺结节患者要详细询问病史、完善体格检查、测定血清TSH和做颈部超声 推荐9-1：A级推荐 良性结节 妊娠期间可以做FNA。如果甲状腺结节良性可能性大，可以推迟至产后进行。如果甲状腺结节细胞学检查为良性，妊娠期不需要特殊的监测 推荐9-2：A级推荐 妊娠期分化型甲状腺癌（DTC）的处理 积极监测 ● 妊娠早期发现的乳头状甲状腺癌应该进行超声监测，每3个月复查甲状腺超声，监测肿瘤的增长速度 ● 如果妊娠中期结节仍然保持稳定，或者是在妊娠后半期发现的结节，手术或许可以推迟到产后 推荐9-3：C级推荐 药物治疗 ● 妊娠早期发现暂不手术的DTC，每3个月复查甲状腺超声，监测肿瘤的增长速度 ● 给予LT₄治疗，治疗目标是控制血清TSH在0.3~2.0mU/L 推荐9-4：C级推荐  中华医学会围产医学分会与中华医学会内分泌学分会再次联手，于2019年发布的《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南（第2版）》指南，旨在更好地指导相关科室的临床实践，提高妊娠前、妊娠期和产后甲状腺疾病的诊治水平。希望所有妇产科医生能关注围孕期甲状腺异常，早诊早治保障母婴健康！ 专家介绍 徐先明教授 上海交通大学附属第一人民医院 中华围产医学会委常委 中华围产医学会产科学组委员 上海市围产医学会委员 全国妊娠期糖尿病协作组副组长 中国成人疾病的胎儿起源(DOHaD)联盟专家委员会委员 上海市妊娠期糖尿病诊断与治疗中心主任 上海市危重孕产妇抢救中心主任 擅长妊娠期糖尿病的诊断与处理。对妊娠合并症及妊娠并发症的诊断与处理具有丰富的临床经验。对产科危重症的诊断与处理也有丰富的临床经验。 |
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