|
外感表证的热型，一般来说多为恶寒与发热同时并见，而且恶寒之有无，更是辨识是否为表证之征，所谓'有一分恶寒，便有一分表证'是也。但在临床中，表证的热型却不尽然，在一些特定的情况下，则有单发热而不恶寒者，即使可见恶寒，时间也很短暂，寒象也很轻微，几乎让人觉察不出来；还有发热恶寒虽并见，但或寒热相等，或寒多热少，热多寒少而不等，其中原因与机理是什么呢?张仲景在《伤寒论》中虽未明言，但仔细分析经文，其义自可了然于胸。现归纳辨述如下。 单发热 单发热，即外感表病后，出现的典型症状是发热，即使有些许恶寒，也不易被人们察觉。这种热型的出现是太阳病特有的热型，《伤寒论》中关于'发热'的条文有116条(尚不包括省文、举宾略主或语法关系而省略的'发热'条文)，约占全书条文的1／3，可有以下几种机理： 其一，邪盛正亦盛。邪正相持，正邪激争，可见单热不寒。如《伤寒论》中第46条：'太阳病，脉浮紧，无汗，发热，身疼痛 所以然者，阳气重故也。'此条所言发热，是因太阳病伤寒证，正邪交争剧烈而发生，正因正邪势均力敌，故而旷久不愈，邪仍据表，此时仍可与麻黄发汗。服麻黄汤后，或一汗未彻，病仅稍衰其势，或正气得药力相助，出现发烦目瞑，继而衄血以解。这种情况之机理，都是正邪两盛而导致，故张仲景于条文最后说：'所以然者，阳气重故也'。 其二，感邪性质属温热。外感病，非独风寒之一隅，火、暑、湿、热皆可感人。《伤寒论》之言'伤寒'者，'寒'字乃'邪'字也，非风寒之寒，故张仲景在《伤寒论》中第6条，即非常直白地指出：'太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。'这即是说，有一种外感，非桂枝、麻黄之外感，而是'发热而渴，不恶寒'的温热外感，以其所受之邪本属温热，正邪相争，自然单见．发热而不见恶寒了。这是张仲景对后人在外感辨证中'只知一般，不知特殊，只知其常，不知其变'的一声警钟或一个提醒。 其三，体质不同，百人百样，有阳性体质者，有阴性体质者，《内经》有'阴阳二十五人'之辨。以其个人体质不同，受邪之后，邪气自有从化之机。若阳性多火之人，或阴虚火旺之人，即使感受寒邪，也很少出现'恶寒'之证，以邪从火化也。《伤寒论》中第115条：'脉浮，热甚'，第56条：'伤寒不大便六七日，头痛有热者'等，即是素体阳盛多火之人，外感风寒者所易见的'单发热'，故与一般外感表现有所不同。 那么，单发热，是指病人只有发热，体温升高，而不伴怕冷恶寒的一种热型，这种热型的特点就是单热不寒，而在不同的病变中，又有其不同的特征。 1．表证发热：表证发热，即外感六淫而病的发热。表证发热具有热势由低而高，由轻而重，其热熏人，兼有头痛、鼻塞、喷嚏、流涕、身痛楚之特征。《伤寒论》第54条、第56条、第74条、第95条所讨论的是太阳病中风表虚证的表证发热。第16条、第40条、第46条、第47条所讨论的是太阳病伤寒表实证的表证发热。第6条、第115条、第133条所讨论的是太阳病温热外感的表证发热。第301条所讨论的是太阳、少阴两感、里证兼表的表证发热。 2．里证发热：里证发热是表邪化热人里或里热内盛而引起的发热。里证发热具有热势高涨，或其热不高而抚之灼手，由里向外蒸腾喷越的特征。第6条之身灼热，所讨论的是温病误用辛温发汗，致热炽于里而成'风温'的里证发热。第182条之不恶寒，反恶热；第185条之发热溅然汗出；第176条之表有热，里有实等，所讨论的是伤寒转属阳明，以致里热亢盛的里证发热。第170条之脉浮，发热，渴欲饮水，所讨论的是阳明热盛伤津的里证发热；第212条之发热伴谵语；第242条之时有微热伴喘冒不能卧；第248条之蒸蒸发热；第252条之身有微热伴大便难，睛不和；第253条之发热伴汗多，所讨论的都是燥热内结，阳明腑实证的里证发热。而第335条之发热而伴肢厥；第339条之发热而伴微厥；第350条之脉滑而厥，所讨论的都是病人厥阴，热盛于里，格阴于外的里热证。 3．邪郁胸膈发热：邪郁胸膈发热是指热在上焦胸、膈、肺或胃之上脘不得外泄而引起的发热，邪郁胸膈发热具有热势不甚，但烦乱闷热，欲伸不能，体温偏低，抚之微热的特征。第78条之身热，心中结痛；第82条之身热微烦；第22i条之发热，恶热而伴心中懊侬；第228条之其外有热，手足温，所讨论的都是热郁胸膈发热。第63条、第162条之无大热(低热)伴汗出而喘，所讨论的都是表证误汗、误下后，邪热郁肺的发热。第131条之结胸无大热(低热)，所讨论的是水与热互结而成结胸的发热。 4．湿热郁蒸发热：湿热郁蒸发热是指体内之湿与外来之热互相郁蒸，或体内湿邪久蕴不散，郁而化热，所引起的发热。湿热郁蒸发热，具有发热不扬，时高时低，热气秽臭，抚之身热而黏手的特征。第206条之发热，伴小便不利，身发黄；第261条之发热，伴身黄；以及第236条之发热，伴但头汗出，身无汗，剂颈而还，身发黄，所讨论的都是湿热互郁不透而致的发热。 5．血分发热：血分发热是指邪热人于血分向外蒸迫的发热。血分发热，具有身热灼手，午后或入夜热势加剧，并伴烦乱如狂或发狂的特征。第126条之发热，伴少腹满，而小便利；第145条之妇人经水适来而发热，伴昼日明了，暮则谵语，如见鬼状；第227条之发热，伴口干，鼻燥；第257条之发热，伴消谷善饥；第293条之一身手足尽热等，所讨论的都是热在血分的发热。 6．少阳发热：邪入少阳，其热型多为发热与恶寒交替发作，所谓寒热往来。在一定的环境中，也有不往来寒热而单独出现发热者，但这种少阳发热，仍具有发热阵作，即一阵发热，一阵不发热的特征，并伴有一些少阳病的临床证候。如第146条之发热而伴呕；第379条之发热而伴呕；第165条之发热而兼呕利，心中痞硬；及第265条之发热而伴脉弦细等，所讨论的都是邪在少阳的发热。 7．水结发热：水结发热是指邪热与水互结膀胱或胃中，水与热交蒸而引起的发热。水结发热具有热势不高，微热不爽，抚之温温然的特征。第71条之微热，伴消渴，小便不利，所讨论的是水热互结膀胱而成太阳蓄水证发热。第74条之发热，伴心烦，渴欲引水，水人则吐，所讨论的是水热互结胃脘而成水逆证的发热。第28条之翕翕发热，伴无汗，心下满微痛；第223条之发热，伴口渴，小便不利，所讨论的都是热与水互结中焦的发热。 8．阳虚、亡阳发热：阳虚、亡阳发热是指虚阳不能内守而外张(指阳证)，或阴盛迫阳外脱而引起的发热(亡阳证)。阳虚、亡阳发热，具有'身大热，反欲得近衣'，虽发热而尿清，便溏(下利)，初抚之觉热，稍久则寒气渗手，且发热飘忽不定的特征。第61条之脉沉微，无大热；第82条之发热，伴头眩心悸；第92条之发热，脉反沉；第120条之发热，而关上脉细数；第122条之热来热去如客；第344条之发热，伴厥逆，躁不得卧；第345条之发热，伴厥利不止；第377条之身微热，伴厥逆；第353条之发热，伴内拘急；第366条之身微热，伴面少赤；第317条之发热，伴面赤厥逆；第370条之身热，伴下利清谷；第389条之吐利亡阳，里寒外热，脉微欲绝，所讨论的都是阳虚阴盛或阳亡欲脱的发热。 9．瘥后余热：瘥后余热是指大病既愈之后，余热未净而出现的发热。瘥后余热具有发热不高，呈微微发热，而身体爽适的特征。第394条之伤寒瘥后，更发热，所讨论的就是大病瘥后的发热。 风寒外感，发热恶寒并见，或先见恶寒，而后才见发热者是言其常；而风寒外感后，只见发热，或先见发热者，则是言其变。外感病本来千头万绪，并非一个格式式样可已，张仲景之举单热不寒之外感证治，正是鸣警于歧路，掌灯于黑夜。《伤寒论》不失为后世辨证论治之津梁也。 发热恶寒 发热恶寒并见，亦是太阳病特有的热型，为外邪侵袭机体，正气未衰，邪气较盛，正邪互争呈亢奋之态，但发热恶寒有孰多孰少之分，或发热多而恶寒少，或恶寒多发热少，或发热恶寒二者均等，此中亦有蹊跷，其与上述之'单发热'者有相似之处，即一看正邪力量之对比，二看邪气性质之温凉，三看素体禀赋之差异。若正邪力量均等，或禀赋阴阳平衡者，外感之后多为发热恶寒均等，《伤寒论》中第2条之论中风，第12条、第13条之论中风治法方药，第35条、第38条等论伤寒之治法方药，皆属发热恶寒之相等者；若正气旺盛，或邪为温热之邪，或素体阳盛多火之人，其外感之后则多见发热多而恶寒少，《伤寒论》中第23条、第27条、第146条等，即属于此一类型；若正气虚弱无力抗邪，或邪为凛冽之寒，或素禀阳虚寒盛者，则外感之后多为恶寒甚而发热微，甚至可单见恶寒而不见发热，《伤寒论》中第1条之论太阳病，第3条之论太阳病'伤寒'证，以及三阴之外感者，多属寒多热少之热型。 那么，发热恶寒，即发热与恶寒同时存在，是外感病最常见的一个热型，这种热型具有发热时怕冷，而怕冷时发热，发热与恶寒，如影随形，瞬息不离，且发热越高，恶寒越甚的特征。由于病变复杂，临床上又有以下几种情况。 1．寒热相等：寒热相等，即发热与恶寒在质与量上是对等的。《伤寒论》第2条之发热、汗出、恶风；第12条之啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热；第13条之发热，汗出，恶风，所讨论的都是太阳中风表虚证的发热恶寒。第35条之发热，无汗，恶风；第38条之发热，恶寒，身疼痛，所讨论的都是太阳伤寒表实证的发热恶寒。第109条之发热，啬啬恶寒，所讨论的是肝邪乘肺的发热恶寒。第143条之经水适来，发热恶寒，所讨论的是热入血室的发热恶寒。第153条之发热恶寒，所讨论的是汗后表证仍在的发热恶寒。第383条之发热头痛，身疼恶寒，所讨论的则是霍乱病里证兼表的发热恶寒。 2．寒热不等：寒热不等是指发热与恶寒在质与量上略有差异。第23条之发热恶寒，热多寒少，所讨论的是太阳病表邪久郁不解的寒热不等。第25条之发热恶寒如疟状，一日再发，所讨论的是太阳病服桂枝汤后的寒热不等。第27条之发热恶寒，热多寒少，所讨论的是太阳表证兼里有郁热的寒热不等。第99条之身热恶风，所讨论的是三阳同病而偏于少阳的寒热不等。第144条之寒热如疟，发作有时，所讨论的是热人血室的寒热不等。第146条之发热微恶寒，所讨论的是少阳病兼有表证的寒热不等。 3．里寒亡阳：里寒亡阳是指阴盛于里，格阳于外的假热证与阳伤阳虚而生外寒的恶寒同时出现，这种热型的特点是真寒假热，所以热暂，乍热久寒，抚之始热终凉，并多发生在吐利之后，伴手足厥冷，脉微欲绝。第388条之吐利，汗出，发热恶寒，所讨论的就是里寒亡阳的发热恶寒。 总之，外感热型之表现，每以邪气性质与邪气多寡，人体禀赋差异，正气盛衰而不同，临床病变，绝非整齐划一，一成不变。《伤寒论》从临床实践出发，揭示出外感表证中种种热型的特点、辨证与治疗，为后世辨治外感奠定了稳固的基础，条分缕析，纲举目张，策划了万全之计，此之所谓万世不易之理之法也。正如张仲景在自序中所言：'若能寻余所集，思过半矣。' |
|
|
