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本文转载自丁丁医聊订阅号 依托于PACIFIC研究，PD-L1单抗Durvalumab（度伐利尤单抗）使得III期不可手术的肺癌患者3年生存率达57%，而由于免疫治疗具有“拖尾效应”，患者的5年生存率可能仍然会超50%。 近年来，肿瘤免疫治疗成为热门的研究领域，每年都有新进展出现，从后线治疗，到二三线，再到一线，免疫治疗一路高走，似乎肿瘤的治愈希望很可能会在免疫治疗上实现。 不过，值得关注的是虽然免疫治疗一路高走，但其并非是神药，并非人人皆可用。 免疫治疗的疗效是如何评估的？ 免疫治疗是通过“激活”患者体内的免疫系统/功能，以达到清除肿瘤细胞的目的，理论上，只要患者的免疫系统正常，均可使用免疫治疗药物。 但是，由于目前的免疫治疗药物主要是针对靶向的药物，如PD-1/PD-L1单抗，主要是通过抑制PD-1或PD-L1靶点，使得自身免疫细胞对肿瘤细胞起到识别作用，进而杀伤肿瘤细胞，以达到治疗的作用。 所以，无论是PD-1/PD-L1单抗，亦或是CTLA4单抗类肿瘤免疫治疗药物，均有适用人群，并非人人皆可用。有的患者使用免疫治疗药物，可以获得远超传统治疗手段的疗效，而有的患则无效。 那么，肿瘤免疫治疗是如何评估疗效的呢？ 临床上，医生通常会通过影像学检查，对患者进行检测和评估，以了解其治疗效果，但是由于免疫治疗的作用机制特殊，在治疗过程中，肿瘤体积的变化有别于传统的治疗手段。使用免疫治疗过程中，患者体内的肿瘤可能会出现以下任一种情况： ①肿瘤缩小； ②肿瘤大小稳定，或缓慢缩小； ③肿瘤先增大，再缩小； ④肿瘤迅速增大，或出现新病灶。所以，肿瘤免疫治疗疗效评估不能使用传统的标准。 目前临床上，针对肿瘤免疫治疗的特点，制定的免疫治疗疗效评估标准主要有irRC（免疫相关疗效标准）、irRECIST（实体肿瘤免疫相关疗效评价标准）、iRECIST（实体肿瘤免疫疗效评价标准）。 免疫治疗的超进展不容忽视！ 免疫治疗虽然在近年来一路走高，但值得注意的是，目前免疫治疗的有效率有限，而且在免疫治疗的使用过程中，有一个问题是不容忽视的，即“超进展”（HPD，hyperprogression）。 所谓的超进展指的是患者在使用免疫治疗药物后肿瘤病灶体积不减反增，病灶进展也较治疗前更快，在治疗后第一次评估时肿瘤生长速度的变化与治疗开始前的基线CT扫描相比超过50%，且预后不佳。 目前，发生免疫治疗超进展的原因尚不明确，仍在探索中，只能对以往发生超进展的患者进行分析，总结出发生超进展的高危人群及规律。 在治疗上，如何避免免疫超进展的发生呢？ 重视排查已知的高危人群，在治疗前和治疗过程中，及时了解患者身体的变化，以及使用早期定期进行CT等影像检查，及时了解肿瘤的生长状况，区分有效、进展、假性进展以及超进展。 免疫治疗的假性进展 在使用免疫治疗的患者中，部分患者也可能会出现假性进展。即免疫治疗过程中肿瘤可能先增大，再缩小，这种表现被称之为“假性进展”。 比如，一些患者，在使用免疫治疗过程中，没有效果，但是在继续用药后发现有效了。为什么会出现先增大，再缩小的现象呢？这主要是因为在治疗过程中，大量活化的T细胞以及其他免疫细胞聚集在肿瘤组织，影像学上表现为肿瘤体积增大或出现新病灶。 需要注意的是，假性进展与疾病进展是两个不同的概念，前者的结局是患者的病情稳定或者改善，而后者则是说明病情恶化了。 那么，我们该如何区分是否是假性进展呢？ 进行pET-CT检查，如果发现SUV值下降了，这说明免疫治疗是起效的。 近几年，免疫治疗的确给很多肿瘤患者，特别是晚期的患者带来了希望，但是我们也不能盲目地认为免疫治疗就是好的，具体的病情还需具体分析，针对性治疗，综合治疗仍然是肿瘤治疗的有效模式。 |
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