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治疗痰证的辨治特点 继承人：陈立典（福建省第二人民医院） 一、治疗痰饮重脾、肾 前贤有论，痰由脾阳不运而生，饮由肾寒水泛而成，故有脾阳虚为外饮、肾阳虚为内饮之说。外饮、内饮之属脾属肾，不仅是指病机病位不同，更表示病情的深浅和轻重。一般而言，痰饮初成脾虚湿滞为患，责之脾运不健；痰饮久蕴多有肾阳虚衰，责之肾阳不振。杜教授治疗痰饮之滞，形瘦体弱，神倦肢重，纳谷不馨，大便溏泄，属中阳衰弱、脾运不健者，常以二陈汤加苍术或理中汤，使中阳充足，脾胃健运，饮食不失其度，运行不越其轨，痰饮潜移默化；治疗肾虚水泛为饮，有真武、肾气两法，若老年久病，正气大虚，饮邪不去则配以参附汤、黑锡丹、参蛤散以峻补下元，扶助镇固，以冀转危为安。 二、治痰不忘滋阴 杜教授最擅长以“六味地黄汤”治疗老年病，他对老年阴精亏虚证格外重视，在治疗老年病痰饮与阴虚相兼之证时，倡导化痰与滋阴并举。一般观点认为，痰饮的形成与气虚、阳虚关系最为密切，较少有认为阴虚者。然杜教授据临床经验提出，老年病痰饮者常夹虚、夹瘀、夹湿热。其中，夹虚包括阳气虚与阴气虚。许多老年病的病机可由痰湿内蕴和阴精不足并致。如“老年痴呆”一证主要病机有二：一是五脏亏虚，痰浊内生，中阻精津，上蒙清窍；一是阴精亏虚，髓海不足，脑脉失养。再如“咳喘”一证，无痰不成咳，咳久必阴虚。因此，杜教授治痰之时常配滋肺肾之药。 三、痰瘀常相系，痰瘀同治 痰饮患者肺失宣畅，缠绵时日，久病必致心血瘀阻，痰瘀交结。杜教授在长期的临床实践中发现，许多痰饮为病与瘀血相关。例如，咳喘病久常伴心悸、胸闷、口唇紫暗等，应用兼顾化痰与祛瘀之方药治疗常取得较好疗效。其用药除温化之外，还参以化瘀，轻则苏木、丹参，重则水蛭，蒲黄。尤其常用水蛭（须以降香末或沉香粉去寒性）。 四、治疗痰饮常用“温胆汤”加减 温胆汤为孙思邈所创。其主治证为“大病后，虚烦不得眠，此胆寒故也。”及至后世，其应用范围渐广。从病情来看，不仅治病后胆寒，更多用于痰热郁阻；从病位来看，已不限于心、胆，凡痰热郁阻于脾、胃、肝、肺、肠等部位者皆可用之；从病证种类来看，也不止于虚烦失眠，凡呕吐、泄泻、胃脘痛、胁痛、癫狂、眩晕、梅核气等，只要属于痰热内阻所致者均可以之为治。然杜教授认为，临床证治之时多需随证加减，如此疗效方佳。 (1)温胆汤加减治疗失眠。 【病案举例】 某男，近1年来经常失眠，伴轻度心悸，心烦性急，脘腹痞闷，时有恶心、口苦，大便干溏不调，舌边红，苔黄腻，脉滑实。曾服多种安神之药效不显。脉证合参，证属痰热郁阻心胆。选用温胆汤加味。 处方：竹茹20g，枳实10g，陈皮10g，姜半夏10g，茯苓16g，生甘草10g，合欢皮12g，朱砂（分冲）3g。 患者服药2剂后复诊，诉失眠已愈，惟脘痞未止，仍原方继服4剂而愈。 按语：临床上常有因饮食失节、情志抑郁、化生痰热、阻遏心胆、扰乱神明而引起的失眠证，予温胆汤去其痰湿，清其郁热，使阳气得升，胆经得温，而失眠自愈。亦可在温胆汤的基础上酌加镇心安神之品。 (2)温胆汤加减治疗眩晕。 【病案举例】 某男，主诉眩晕反复发作数年。证见头晕昏重，恶心欲吐，性急微烦，口苦，纳食减少，大便稀溏，舌苔黄腻，脉沉弦。证属痰热郁阻肝胆，上扰清窍。予清热化痰、平肝息风之方药。 处方：竹茹20g，茯苓16g，法半夏10g，陈皮10g，甘草10g，生姜10g，石决明30g，白蒺藜10g，白菊花12g。4剂而愈。 按语：朱丹溪论眩晕曰：“痰在上，火在下，火炎上而动其痰也。”此痰热作眩可用温胆汤，但其往往借肝阳上扰清窍而成。此患者能获佳效与方中加入平肝镇逆之药有关，如石决明等。 (3)温胆汤加减治疗老年性痴呆。杜教授认为，老年性痴呆的辨证论治应以虚实为纲，虚主要是肾虚和气血虚，实主要是瘀血、痰火。痰火型常用清热涤痰法，方用黄连温胆汤加减。 五、喜用竹茹配化痰之药 杜教授临证常用橘皮竹茹汤治疗脾胃病中“恶心呕吐”一症。其中“竹茹”一药性甘微寒，入胃经，清热止呕，可涤痰开郁。 六、喜用生姜散痰郁 生姜性辛微温，擅发散。杜教授认为，生姜为散痰郁之良药。曾治一“梅核气”女性患者，症见咽中如有物阻塞感数月，咳之不出，吞之不下，胸胁满闷，嗳气，口干苦，便干，舌苔黄白相间而腻，脉弦滑。证系痰气郁结，久而化热。治以清化痰热，开郁散结。予方药： 姜竹茹30g，法半夏10g，茯苓16g，生姜10g，陈皮10g，炒枳壳10g，炙甘草10g，厚朴10g，苏叶10g，枇杷叶10g。 效佳。方中之生姜在近代应用时每被忽视，杜教授将生姜运用在诸沉降药中，起“寓升于降”之作用。因疾热虽多上逆，但郁火不予升散则难得其平，故生姜为方中不可缺少之药。 七、脾胃系病擅长从痰论治 杜教授临床治疗脾胃病属痰证者，依虚实之不同而有逐瘀涤痰、清化理气、补气健脾除痰之分。痰盛瘀结而涤之逐之，中虚生痰则健而除之，气不行痰、热随郁生则理之清之。他曾用逐瘀涤痰法治疗一“胃脘痛”者。 【病案举例】 某患者诊见羸弱神疲，面色晦滞，胃脘胀痛，攻痛不止，时有呕吐，纳呆，有时大便色黑如漆，苔白滑润，脉细涩。杜教授用菖蒲、橘红、胆南星而愈。 按语：此乃胃气失降，聚浊生痰，痰气交阻，胃腑血瘀，痰瘀互结。虽羸弱神疲，亦不可滥用培补，惟逐瘀涤痰，得效。杜教授认为，胃脘久痛，痰瘀胶结者居多。肝气犯胃，气郁生痰；胃火灼津则生热痰；食滞胃脘，有碍运化，亦可聚浊成痰；中阳不足，水谷精微化失其正亦可聚饮成痰。痰湿阻遏，胃络气滞，瘀血内阻势必致痰瘀胶结。六腑以通为要，胃气得畅则精微得化，痰病得愈，故对于胃脘久痛，无论虚实，有痰瘀之见证者皆可予“逐瘀涤痰”法。 【病案举例】 某“胃脘痛”患者，症见饮食失和，胃脘胀痛，发无定时，大便秘结，5~6日1次，舌苔白黄而胝，脉沉弦。证属湿热郁阻，通降失司，以清化理气为法。 处方：茯苓30g，冬瓜皮30g，法半夏12g，青竹茹24g，生姜10g，陈皮10g，炙甘草10g，炒枳壳10g，干百合30g，台乌药15g，浮小麦30g，大枣8枚。连服6剂，症状明显减轻，舌苔亦薄。 按语：虚弱之人中气不足，脾胃食滞，遂生湿热。如朱丹溪所云：“胃司受纳，脾司运化，今脾不能运化饮食，饮食停积而生湿热”。本例属湿热郁阻，气机不畅，故致胃脘痛而胀满。予二陈汤化湿和胃；竹茹、冬瓜皮清热去湿；百合、乌药调理气机；气分郁阻、大便秘结予甘麦大枣汤调理心肝之气。 “噎膈”一证多因痰、瘀、气虚等因素所致。杜建教授常予补气健脾除痰治疗，效果甚佳。病后损伤中气，脾失健运，湿浊内生，聚湿成痰，痰浊阻膈而成。临床见患者面色㿠白，气短乏力，舌嫩苔白，脉重按无力，可知脾气内虚；食道疼痛，饮食难下，强咽即吐，舌苔润，脉弦滑，乃痰浊中阻之象。脾虚为本，痰浊为标，本虚标实，故治以扶正健脾除痰，冀以标本兼治。初用四君子汤加胆南星、竹茹、枳实、威灵仙扶正兼祛邪，遣胆南星、竹茹之类除内结之痰，威灵仙除湿通络止痛，用以引经；后单予四君子汤补气健脾，扶正固本。谨守病机，效不更法，终收预期之效。 八、擅用麻黄、苍术治痰饮 痰、饮名异而实同，杜教授临床治疗湿证惯用麻黄、苍术。苍术辛、苦温，为燥湿健脾之要药，能以其辛温之气味升散应化的水湿，使脾气继续上归于肺，脾健则湿化。因此，治疗湿证常以苍术复脾之升作为方药的主旨，通过燥湿达到祛邪扶正的目的。然在脾虚湿积时，肺亦不能独健，其必失其下输之功能，通调受阻则湿必停蓄，将辛温能发汗利尿之麻黄作配，以助肺宣达，促其迅速复其通调。两药协同具有升脾宜肺而化湿之功。杜教授对积湿为病恒以苍术、麻黄两药为主，再根据具体病情增加对证药物，得心应手，疗效显著。杜教授临证发现，两药用量配伍不同而其作用有异，如两药等量使用能发大汗；苍术倍于麻黄则发小汗；苍术三倍于麻黄常见尿量增多，有利尿之作用；苍术四倍于麻黄，虽无明显之汗利，而湿邪则能自化，故以两药汗、利、化作用广泛用于湿邪引起的一系列临床湿证。根据不同兼证，四诊合参，随证加减。 图书名称：薪火传承集 第三批全国老中医药专家学术经验传承精选 图书作者：国家中医药管理局 |
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