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随着新冠疫情的全球蔓延，中医药抗疫的身影也登上了国际舞台，让海外民众也见识到了中医药的实力。在治疗新冠肺炎的推荐方中，有一张辛寒清气的经方在临床治疗各类肺炎时都是主力军，它就是麻黄杏仁甘草石膏汤（简称“麻杏甘石汤”）。今天，我们将与大家分享援汉中医刘宁医生从温病学角度，为我们深入浅出地讲解如何使用好这张经典方剂。 热邪壅肺证多由肺的卫分证发展而来，也就是由表入里，由肺卫而深入肺脏。其临床表现是身热，汗出，咳喘，或胸闷、胸痛，舌红苔黄燥，脉数。 分析其病机，身热而不恶寒，说明热邪已不在表而是已经入里。因为有咳喘的症状，就可以定位在肺，标志热邪由肺系的浅层卫分进入了肺脏气分。因为邪气入肺，全身的正气就大量调动到肺部来抗邪，正邪相争非常激烈，所以体温就升高，可以高达39℃，甚至40℃，这种发热是高热。由于里热蒸腾，鼓动体内的津液外渗，就有汗出。肺是清虚之脏，它只能容纳清气，不能容纳邪气，大量的热邪壅滞在肺，就导致肺的宣发、肃降功能障碍，肺气被逼而上逆，就出现咳，甚至喘息气促。 气粗、气促、喘这三个名词，都是形容肺的呼吸功能失常，但是它们之间又有所区别。气粗，是指呼吸气粗，气流量大，有呼哧呼哧的声音，一般见于实证。气促，是指呼吸频率加快，呼吸急促，因为一呼一吸称为一息，所以气促也称为息促，它既可以见于实证，也可见于虚证。见于实证者，多伴见气粗；见于虚证者，多伴见气息微弱，呼吸表浅。喘，是指呼吸时伴见张口、抬肩，表现为张口呼吸，肩膀摇动，说明鼻子呼吸不够用了，要张口呼吸，还要扩胸运动，由扩胸而引起肩膀摇动，甚至于腹式呼吸也加重，腹壁也跟着上下运动，称为挺胸撷肚。 温病过程中高热与咳喘息促并见，就意味着肺热壅盛，宣降失常。由于肺热壅盛，气机不畅，气血壅滞不通，所以出现胸闷、胸痛的胸膜刺激征。肺热盛迫使血液运行加快，血流量加大，血液充斥在舌面，所以舌红。里热盛，熏烤舌苔，损伤津液，所以舌苔色黄而且干燥。热邪鼓动血液，运行加速，所以脉数。治疗应辛寒清气，宣肺平喘。方用麻黄杏仁甘草石膏汤（《伤寒论》）。麻黄杏仁甘草石膏汤 麻黄四两（9g）（去节），杏仁五十个（9g）（去皮、尖），甘草二两（6g）（炙），石膏半斤（18g）（碎，绵裹）。 上四味，以水七升，煮麻黄减二升，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓，温服一升。
方中的麻黄大辛大温，它有三个方面的作用：一是发汗解表，一是宣肺平喘，一是利尿消肿。这三种作用的发挥，与药物的配伍有密切关系。如果需要发汗解表，常用麻黄配桂枝，解表力非常强。在外感寒邪，皮肤、肌肉收引闭塞的情况下，麻黄可以作用于皮肤，使毛孔张开，腠理开通；桂枝的作用是解肌，能使肌肉松解。麻黄开腠理，桂枝解肌，它们共同使用，使肌肉、皮肤都得到松解，汗才能出来。如果不用桂枝，麻黄的发汗力量就没有那么大了。如果需要宣肺平喘，常用麻黄配杏仁，如果是肺热咳喘，用麻黄配石膏效果最好。如果需要利水消肿，则常用麻黄配白术、生姜等药。在这里强调麻黄的三种作用，主要是提示大家不要狭隘地把麻黄理解为发汗作用很强的药而不敢使用，其实麻黄不配桂枝，发汗作用并不太强，如果能配伍得当，它平喘、利水的作用都很好。
在麻杏甘石汤中，石膏辛寒，清透肺热；麻黄辛温，宣肺平喘。它们配合起来就不在于发汗了，而是清热宣肺，止咳平喘。这个方剂的作用是清肺热，宣肺气，属于辛寒清气法。在《伤寒论》中，麻黄与石膏的用量是1:2。张仲景在煎服法中指出：“以水七升，煮麻黄减二升，去上沫。”先煮麻黄的原因，一方面是为了“去上沫”，防止出现心烦的副作用；另一方面是煎煮时间长，可以减低麻黄的辛温燥烈之性。因为石膏是矿物药，药的作用不易煎出，而麻黄、杏仁、炙甘草都是温性药，所以麻杏甘石汤这个方剂基本属于平性而略偏于凉。在临床中，如果热势很重，可以加重石膏的用量，一般来说，用到30g才能达到清热宣肺平喘的目的。石膏是辛寒药，既能清热，又能解肌，使热邪从肌肉外透，它与苦寒燥烈的黄连、黄芩不同，它清热而不燥，不伤津液，还有泄热保津的作用，所以在温热病气分证中使用最多。治疗热邪壅肺的证候，石膏配伍麻黄，清肺热宣肺气，开泄腠理，使热邪有出路，就可以透表而解，咳喘自然平复。方中的杏仁降肺气，止咳平喘。甘草调和诸药。因为方中的麻黄大辛大温，石膏辛甘大寒，一热一寒，用甘草来调和，使它们更好地协同发挥作用，同时甘草还有扶助正气，防止正气伤的功效。麻杏甘石汤属辛凉之剂，但是它与银翘散、桑菊饮不同，它的辛寒之性更强，作用不在于解表，而在于清宣肺脏之热以平喘。
加减
临床使用麻杏甘石汤时，如果患者肺热咳喘而痰多，要加清化热痰药，如浙贝母、瓜蒌、竹沥、车前子、葶苈子等。患者大便不干者，用瓜蒌皮宽胸化痰，大便干者，瓜蒌皮与瓜蒌仁同用，称为全瓜蒌，既宽胸理气化痰又润肠通便。瓜蒌与竹沥都要用大剂量，一般用30g。 肺热很重，热邪损伤肺络，出现咯痰带血者，可以加凉血止血药，如白茅根、藕节、仙鹤草等。
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