泻心汤类共有五方,即半夏泻心汤、三黄泻心汤、附子泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤。且把旋覆代赭汤列于其后。 泻心汤是治疗心下痞气的主方。它是因于脾胃之气不和,升降之机乖戾,使气痞于心下所致。因此,它兼有胃气不降的呕吐、噫气和脾气不升的大便下利等证。 至于热邪结于心下的热痞,以及上热下寒导致的卫阳不能固表的恶寒汗出之痞,虽不能完全归咎于脾胃的气机升降失调,然气机痞于心下,而使胃脘之气不和则一。 所以,五个泻心汤中,调和脾胃阴阳而治心下痞气则只有半夏泻心、生姜泻心、甘草泻心汤三方。余如三黄泻心汤和附子泻心汤,乃是针对寒热具体情况而制定的,它们虽有心下痞证,而其病机似应另当别论。 旋覆代赭汤证,也兼见心下痞,可以作为泻心汤的类证,但病机属于胃虚肝逆,而又痰气相因,故虽有噫气不除之特点,然无呕吐下利之变,而与脾胃升降失序者又有不同,故亦不得混为一谈。 半夏泻心汤 【药物组成】 半夏12克,干姜6克,黄芩6克,黄连6克,党参9克,炙甘草9克,大枣7枚。 【适应证】 本证的特点:中见心下痞满不舒,上见呕吐或带酸苦,下见大便泻利,舌苔白腻,脉多见滑,而是其候。 【方义】 本方系小柴胡汤去柴胡、生姜,加黄连、干姜而成。清上温下,苦降辛升,蠲痰消痞,为治疗心下痞的主方。方中寒温并用,辛开苦降甘调于一炉共治,为和解脾胃寒热而设之方。 属于和解剂,病机中州气机升降不利,中焦痞塞,胃气不降而生热,故以芩连之苦寒以降之;脾气不升而生寒,故用干姜之辛热以温之;痰饮扰胃,上逆作吐,故用半夏化饮降逆止吐;脾胃气弱,不能斡旋上下,故以参草枣以补之。 【方歌】 半夏泻心芩连姜,人参草枣合成方; 心下痞满兼呕吐,去滓重煎调胃肠。 【适应证】 广泛应用于急慢性胃炎、消化道溃疡、慢性肠炎、消化不良等病证。如运用得当,常可取得满意的疗效。 三黄泻心汤 【药物组成】 生大黄9克,黄连6克,黄芩6克。 大黄苦寒,泄热而破结; 配黄连之苦寒,以清心胃火邪。黄芩增强清热泄痞之功。 【方歌】 大黄黄连泻心汤,黄芩黄连和大黄; 清热泄痞沸汤渍,擅治烦躁吐衄殃。 【煎服法】 服用本方不必煎煮,而以沸水浸泡片刻,然后绞汁去滓即可服用。 这种制药方法,在于取其寒气之轻扬以泄热,避其苦味之重独以攻下。 【适应证】 心下痞满,按之不痛,心烦溲赤,大便不爽,兼吐血、衄血等火热迫血妄行证。 本方临床上应用较广,不仅是治疗热痞的主方,也能治疗因火邪的诸般血证:三焦积热之眼目赤肿、头项肿痛,口舌生疮、心膈烦躁、小便赤涩,大便秘结,粪门肿痛等证 附子泻心汤 【药物组成】 大黄二两 黄连一两 黄芩一两 附子(炮去皮、破,别煮取汁)一枚 【煎服法】 上四味,切三味,以麻沸汤二升渍之,须臾,绞去滓,内附子汁,分温再服。 【适应证】 上述之热痞,而又兼见恶寒汗出之证。 【方义】 大黄、黄连、黄芩苦寒泄热,沸水浸渍以泄气分之痞;附子辛热,别煮取汁,用以扶阳固表止汗。共为寒热并用,正邪兼顾之剂。 【按语】 本方中三黄生用,沸水浸渍,是取其轻清之气,以泄上焦之热。 尤妙在附子熟用另煎,是取其醇厚之味,以温下焦之寒。 如是,阳得附子而复,则恶寒汗出愈; 热得三黄而除,则心下痞满自消。 本汤证应与热痞兼表未解者相鉴别。 如果其人恶寒汗出,而又有发热脉浮、头项强痛等证,则宜汉遵先表后里的治疗原则, 宜用桂枝汤先解其表,表解后,方可用大黄黄连泻心汤泄其痞。 【方歌】 附子泻心芩连黄,恶寒汗出痞为殃; 专煎轻渍须记住,泻热之中又扶阳。 【医案选录】 宁乡学生某,得外感数月,屡治不愈。延诊时,自云腹满,上身热而汗出,腰以下恶风。 时夏历六月,以被围绕。取视前方,皆时俗清利,搔不着痒之品。 舌苔淡黄,脉弦。与附子泻心汤。 阅二日复诊,云药完二剂,疾如失矣。 为疏善后方而归。 (摘《园医案》) 生姜泻心汤 【药物组成】 生姜(切)四两 甘草(炙) 三两 人参三两 干姜一两 黄芩三两 半夏(洗)半升 黄连一两 大枣(擘)十二枚 【煎服法】 上八味,以水一斗,煮取六升,去滓,再煎取三升,温服一升,日三服。 【适应证】 胃中不和,心下痞硬,干噫食臭,肠鸣下利,或胁下作痛,小便不利,脉沉弦,舌苔水滑。 【方义】 本方即半夏泻心汤加生姜而成。其义重在散水气之痞也。噫,嗳食也。胁下有水气,腹中雷鸣下利者,土得不及而水邪为殃也。故以泻心消痞,加生姜以和胃。 生姜、半夏散胁下之水气;生姜健胃以散水饮,佐以半夏涤痰消痞气; 人参、大枣补中州之土虚; 干姜、甘草以温里寒; 黄芩、黄连以泄痞热。 证属脾胃虚弱,中气不运,故饮食难于消化,致使水饮内停而成痞。药用干姜温中以去寒邪;人参、甘草、大枣甘温扶虚,补中益气;黄芩、黄连苦寒而降,以治胃气上逆。 【选注】 《医宗金鉴》“名生姜泻心汤者, 此方备乎虚水寒热之治,对胃中不和下利之痞,焉有不愈者乎?” 尤在泾:“汗解之后,胃中不和,既不能运行真气,并不能消化饮食,于是心中痞硬,干噫食臭。 《金匮》所谓中焦气未和,不能消谷,故令人噫是也。 【按语】 本方治胃不和而有水气之痞,此证水气虽已波及胁下,但病根犹在于胃。 因寒热互结较重,故心下痞满且硬。 胃虚食滞,故见干噫食臭等证。 本方与半夏泻心汤相比,而以水气之患为突出。水气不化而横流,故胁下作痛; 若水走肠间,则腹中雷鸣下利。 所以,本方重用生姜之辛散以和胃散水,他药则与半夏泻心汤同。 本证如见小便不利,亦可酌加茯苓为要。 【方歌】 生姜泻心是良方,胃中不和痞为殃, 噫气下利芩连草,参枣半夏与二姜。 【医案选录】 潘某,女,49岁,湖北潜江人。主诉心下宿塞, 当胃脘处高起如鸡卵大小,噫气频作,呕吐酸苦,大便溏稀,肠鸣漉漉,饮食少思。 查其人体胖,面浮肿,色青黄而不泽;视其心下隆起一包,按之则没,抬手则起。 六脉滑而无力,舌苔水滑。 辨为脾胃之气不和,以致升降失序,中挟水饮,故而成痞。 气聚不达则心下隆起,然按之无物,但气痞耳,故按之则消。 为疏生姜泻心汤加茯苓,连服八剂,痞消包平而愈。 (刘渡舟医案) 甘草泻心汤 【药物组成】 炙甘草12克,黄芩9克,人参9克,干姜9克,黄连6克,半夏10克,大枣7枚 【煎服法】 上六味,以水一斗,煮取六升,去滓,再煎取三升,温服一升,日三服。 【适应证】 心下痞硬而满,腹中雷鸣,下利频作,水谷不化,干呕心烦不得安。 【方义】 本方即半夏泻心汤减人参,加重甘草之剂量而成。方以甘草命名者,取和缓之意也。 用甘草、大枣之甘,补中之虚,缓中之急; 半夏之辛,降逆止呕; 芩连之寒,泻阳陷之痞热; 干姜之热,散阴泻痞除烦,凝之痞寒,缓中降逆,寒热并用也。 【按语】 本方用于反复误下致使脾胃气虚较重,成痞利俱甚的心下痞证。 原书本方却无人参,与半夏泻心汤相比较,只是增加了一两甘草,却少了三两人参。 按林亿所云此方无人参,乃脱落之过,故本方当有人参为是。 【方歌】 甘草泻心用芩连,干姜半夏参枣全; 心下痞硬下利甚,更治狐惑心热烦。 总结 半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤均为治疗心下痞的方剂,皆以脾胃升降失常,寒热错杂而出现的心下痞满与呕利等证为主。 三方药物相仿,治疗略同,但同中有异。其中辛开苦降甘调而各有偏重。 如半夏泻心汤证以心下痞兼呕为主; 生姜泻心汤证则以心下痞硬,干噫食臭,胁下有水气,腹中雷鸣与下利为主; 甘草泻心汤证则以痞利俱甚,谷气不化,客气上逆,干呕心烦不得安为主。 临床应细心体察每方的特点,而选择运用。 旋覆代赭汤 【药物组成】旋覆花三两 人参三两 生姜(切)五两 代赭一两 甘草(炙)三两 半夏(洗)半升 大枣(擘)十二枚 【煎服法】上七味,以水一斗,煮取六升,去滓,再煎取三升,温服一升,日三服。 【适应证】胃虚而肝气挟痰饮以上逆,故心下痞硬,噫气不除,甚至呕吐痰涎,头目眩晕,舌质淡,苔白滑,脉来弦。 【原文】第161条。 【方义】 旋覆花疏肝利肺,除水下气; 代赭石质重下沉,镇肝降逆; 更以半夏、生姜温化痰饮,消痞散结; 人参、炙甘草、大枣补中益气,以照顾中土之虚。 【选注】 罗天益:“汗吐下解后,邪虽去而胃气已亏矣。胃气既亏,三焦因之失职,清无所归而不升,浊无所纳而不降,是以邪气留滞,伏饮为逆,故心下痞硬,噫气不除也。 方中以人参、甘草养正补虚,生姜、大枣和脾养胃,所以安定中州者至矣; 更以代赭石之重,敛浮镇逆;旋覆花之辛,用以宣气涤饮,佐人参以归气于下,佐半夏以蠲饮于上。浊降则痞硬可消,清升则噫气可除矣。 观仲景治少阴水气上凌,用真武汤镇之; 治下焦滑脱不守,用赤石脂禹余粮汤固之。 此胃虚气失升降,复用此法理之,则胸中转否为泰。其为归元固下之法,各极其妙如此。” 【按语】 本方原文中有“噫气不除”一证,考其意义有三:一则噫气不除,持续不断,频频发作;二则心下痞硬,不因噫气而减;三则或已服生姜泻心汤,而噫气与心下。 痞硬不除。因本证为中虚有饮,虽与生姜泻心汤证同,但土虚木乘,肝气上逆,故噫气不除乃是本证的特点。且噫气不除,重于干噫食臭,而无腹中雷鸣下利等证,故既要补虚和胃化饮,更须要降逆平肝,方能获效。 方中旋覆花、代赭石、生姜三药之剂量比例 3:1:5有一定的治疗意义,切不得任意改动。 本方用于治疗杂病的呃逆、呕吐,反胃等证,凡符合本病情的也同样有效。有人在临床用治美尼尔氏综合征的呕吐,据说效果很好。 【方歌】旋覆代赭痞在中,噫气不除饮气冲;参草姜枣半夏子,赭轻姜重方奏功。 【医案选录】一妇女,噫气频作而心下痞闷,脉来弦溃,按之无力。辨为脾虚肝逆,痰气上攻之证。为疏: 旋覆花9克,党参9克,半夏9克,生姜3片,代赭石30克,炙甘草9克,大枣3枚。 令服三剂,然效果不显,乃请余会诊。诊毕,视方辨证无误,乃将生姜剂量增至15克,代赭石则减至6克,嘱再服三剂,而病竞大减。 余曰:仲景此方的剂量原来如此。因饮与气搏于心下,非重用生姜不能开散。代赭能镇肝逆,使气下降,但用至30克则直驱下焦,反掣生姜、半夏之肘,而于中焦之宿则无功,故减其剂量则获效。 本文摘自刘渡舟《新编伤寒论类方》 |
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