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从《内经》时代开始，经过几千年的探索，中医形成了辨病论治、辨证论治、对症治疗、专病专方、治未病等为主要辨治模式的临床诊疗思路。然而，临床实践中，许多医家发现单纯的辨病论治或者单纯的辨证论治存在一定的缺陷。笔者在系统总结不同辨治模式优劣的基础上，提出了基于现代疾病诊断的态靶结合辨治模式，有助于提高临床疗效。 辨证论治与传统病症结合模式有局限性 辨证论治原则提出以后，中医学在强调中医辨治特色的同时，也出现了单纯过度地、片面地追求辨证论治的倾向。针对这种情况，赵锡武指出：“有疾病而后有症状、病者为本，为体；证者为标，为象。病不变而证常变。病有定而证无定，故辨证不能离开病之本质”；金寿山在《金匮诠释·自序》中指出：“在诊断上缺乏垒局观点，在治疗上会毫无原则地随证变法；当然只识病而不辨证，也就是只见森林不见树木……诊断上虚实不分，治疗上实实虚虚，损不足而益有余”。每一种疾病的基本矛盾是由疾病本身决定的；至于证候则从不同角度反映出疾病的本质，从属于基本矛盾。 辨证论治的局限性体现在：1.证的同一性掩盖了病的差异性，容易忽略辨病论治、审因论治、对症治疗等其他辨治模式，使治疗缺乏对病的针对性，束缚临床疗效的发挥。2.传统四诊合参下的辨证论治缺乏对微观实验室指标的把握能力，束缚了中医的诊断及治疗的靶向性。3.由于中医证型缺乏标准化、客观化、规范化，使得在现代研究中缺乏治疗和评价的同质性。病症结合模式是现代医学与辨证论治结合的一种探讨，显示出中医与时俱进的先进性，然而在对疾病的把握上缺乏动态性认识。 中医可借用现代医学认识疾病 ★对中医病名证名有甄别地扬弃 纵观中医临床辨治思维的演变历程，一个时代的发展状况影响着医学技术和理念的发展。从《内经》时代开始，传统的中医辨治策略从未忽视过辨病论治，然而在不同的历史发展阶段，“病”的概念发生着巨大的变化。一方面，我们必须重视很多传统中医病名、证名中所体现出的中医辨证论治的过程和精髓，中医的病名需有甄别地扬弃。另一方面，中医许多病名是朴素的、直观的、笼统的，缺乏规范，靠四诊得到的诊断也较为模糊，对疾病的全过程缺乏完整的认识。例如现代医学对高血压病、糖尿病的认识已经较为完善，而中医传统的病名往往无法很好地对应。比如传统消渴，强调的是有“三多一少”的患者，不是现代糖尿病的全过程，也不是全部糖尿病患者，所以现在糖尿病的治疗以“三消”理论作为指导有其局限性。 大部分中医病名以症状命名，例如水肿，既是病名也是症状，可见于肾病，也可见于心衰，然而这两种疾病在本质上存在很大的差异，而中医病名无法体现这种病的差异。此外，现代检测技术可以在疾病的早期发现特异性指标的异常，此刻患者往往无证可辨，中医传统的病名体系显然已经不适应当今医疗发展的需要。 ★建立以现代疾病诊断为主的诊疗策略 现代医学对疾病的研究已经非常深入，其优势主要体现在以下几个方面：1.诊断。随着分子生物学的飞速发展，人们能够在分子水平上认识人类的遗传与变异的本质，已经可以从基因水平上对疾病进行诊断和分类。而理化检验和影像学的发展，已经远远超越了中医四诊对疾病的认知范畴，使对疾病的诊断依据更直接、更准确，临床治疗和疗效评价更加规范和易于推广。2.病因。现代医学对引起疾病发生发展的病原微生物的研究上已经取得了很大的成就，此外现代医学也非常注重遗传、环境、心理等综合因素对疾病发展转归的影响。3.病理。逐渐建立起细胞水平上生物化学、免疫学的发展与应用，在分子水平揭示病因病理的基本规律。4.转归和预后。现代医学以疾病本身为研究对象，对疾病发展历程进行揭示，疫苗的研发、疾病的三级预防体系逐渐建立，对疾病的防治有着深远的影响。 ★不断发展的技术推动现代诊断的进步 中医传统病名以观察到的症状命名疾病，现代以疾病命名更多地体现了疾病在显微结构下的病理特点。而随着人类基因组学及基因测序技术的发展，及随着蛋白组学、代谢组学等组学技术的发展，人类对疾病的认识必将进入一个全新的时代。近年由此而兴起的人类表型组学，已经开始以基因组学为基础，整合分析基因与环境互作产生的所有人体表征，并且关联代谢组、蛋白组学的研究成果，全面解读人类生命密码所需的关键信息。不断革新疾病的诊断技术，任何医学都必将在现代技术的洪流中碰撞、整合、成长，中医也不例外，所以我们需要以开放的心态利用现代技术发展中医。 建立态靶结合辨治模式以提高疗效 通过对临床辨证思维方式源流的梳理，笔者发现辨病论治、辨证论治等临床思维方法历来被临床医家所重视。如何建立一种高效的辨治思维和策略是临床医生的共同需求。 从临床实际出发，笔者提出了一种从宏观态势上把握疾病辨治规律的临床处方策略——“态靶因果”辨治方略。它参照西医的疾病框架，按照中医的思维重新审视疾病的全过程，对疾病进行分期，抓住每个时期的“态”的核心病机，重新确立主要证候、治法、处方，包括靶方靶药。这种以“病”为纬，在疾病横向认识上按病分期；以“态”为经，在疾病纵向认识上层层剥离地分析，实现的是对疾病全方位的、动态的、连续的认识，使治疗有的放矢，可提高治疗的针对性和临床可操作性。 这种临证思维过程，又可概括为“经纬网格理论”，即以病为纬，以态为经，处方中实现对疾病的全方位关照。如上图所示，“纬线”代表病的全程，“左”表示病因，“右”表示预后。“经线”代表当下的态，态与疾病交汇点表示可以着力治疗的靶标（包括主要症状和指标）。处方时，在整体调态的基础上，加用靶方靶药；“左”为疾病之病因，“右”为未来发展预后，环顾左右，即治疗时候考虑能否消除病因，能否改善预后。“态靶因果”辨治方略要求对疾病横向和纵向的态势有全面的认识，对疾病的全貌做到心中有数，准确把握疾病不同阶段的核心病机，以提高治疗的靶向性和精准性。 |
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