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岐黄微苑 这里有经典、有名家、有医学论坛，还有一群传承发扬中医的年轻人。 #态靶因果思想浅析# 时代进步和现代医学的发展为中医提出了巨大的机遇和挑战。随着系统生物学的发展，传统中医学生态大系统与网络药理学、代谢组学、蛋白组学、基因组学等系统分析方法产生碰撞与融合，孕育出一种“态靶因果”的中医学辨治模式。传统的辨证论治是中医特点及优势之一，但对疾病完整性的认识仍有不足。系统生物学将为揭示中医“态”的本质和“调态”的机制提供极大的便利。中医学可以借鉴解剖、生理、病理、药理等现代医学技术丰富辨治理论，使中西医从技术到理论上有更深的融合。基于临床实践，提出“态靶因果”的临床辨治方略，即借鉴现代医学对疾病的诊断，按照中医思维，审视疾病全过程，厘清疾病发展各阶段，归纳核心病机，以确定理法方药量，并大力寻找治病的靶方靶药，观注疾病之前的“因态”和疾病预后的“果态”，实现对疾病的全方位掌握。 1 中医精准化研究的思考[1] 医学的发展从来不是孤立的，近几十年现代医学的发展越来越深刻地揭示出了疾病发展的本质，中西医结合的精准医学成为人类医学发展的必然趋势。现代医学对疾病本质的认识已经较为完善，例如高血压病、冠心病、糖尿病等在解剖、病因、病理、诊断等层面已经建立了相对完善的认知体系。而中医传统的疾病多单纯以主要症状命名，如“眩晕” “胸痹” “消渴”等，往往无法很好地与现代的疾病相对应。比如传统消渴，强调的是有三多一少的患者，不是现代糖尿病的全过程，也不是全部患者，“三消”理论在现代糖尿病治疗中有其局限性，所以提倡基于现代疾病诊断的辨病论治。 疾病是一个动态发生发展的过程，随着诊断水平的提高和现代治疗的早期介入，现代疾病的发现时间提前，而疾病进程大幅延缓，使我们得以窥见疾病的全貌。如果将疾病简单地对应中医的几个证型，显然不符合疾病发展和治疗的实际情况。动态地把握疾病不同发展阶段的核心病机，寻找针对疾病有特效的靶方、靶药，形成适用于疾病不同阶段的通用方、通用量，是中医精准化的特殊要求。所以我们提倡参照西医的疾病框架，按照中医的思维，重新审视疾病的全过程，对疾病进行分期，抓住每个时期“态”的核心病机，重新确立主要证候、治法、处方，包括靶方、靶药。这种以“病”为纬，在疾病横向认识上按病分期；以“态”为经，在疾病纵向认识上层层剥离地分析，实现对疾病全方位的、动态的、连续的认识，使治疗有的放矢，能极大提高治疗的针对性和临床可操作性。 2 “态靶因果”方略[2] 中医临床在传统辨证思维基础上，提倡对症用药、对病用药、审因用药，提高治病的靶向性。基于临床实践，提出“态靶因果”的“十字”处方方略，即以病为参，以态为基，以症(指标) 为靶，以因为先，以果为据，处方时全方位地关照疾病的用药方略，以期提高临床疗效。“态靶因果”方略是一种对疾病发展态势宏观把握的临证思维，要求对疾病横向和纵向的态势有全面的认识，对疾病的全貌做到心中有数，准确把握疾病不同阶段的核心病机，提高治疗的靶向性和精准性。 “态靶因果”以“病”为纬，以“态”为经，中医通过调“态”治疗疾病病者，失衡之态也，证为其表。人体疾病的外在状态就是中医所谓的证候。《黄帝内经》曰:“阴平阳秘，精神乃治”，当机体的平衡被打破，就会呈现出各种病“态” (如热态、寒态、湿态、燥态、虚态、实态等)，机体的病态导致正常的功能和作用无法发挥。中医从宏观入手，利用药物的偏性调整疾病时的偏态，使体内的自调节、自修复、自平衡的能力得以最大效能的发挥是中医治疗的基本思维。西医针对局部的“祛邪”和中医针对环境的“调态”，都是有效的治疗手段。西医擅长调“微态”，中医的特色和长处在于调“宏态”。识“态”、辨“态”和调“态”是中医认识疾病和治疗疾病的独特思维。 以“病”为纬，窥病之全貌，探病之机要辨病论治是中医重要的诊疗方法，但受时代诊疗水平的限制，古代中医对疾病的认识比较模糊和笼统，很多疾病仅仅是根据症状或体征命名，例如《伤寒论》提出“六经病”概念；《金匮要略》根据症状提出“黄疸病”“历节病”“狐惑病”等病名。现代医学利用先进的诊疗技术，在解剖、病因、病理、生理等层面对疾病的认识更为完整。诊断的进步使多数疾病的发现时间提前，使我们得以窥见疾病的全貌。早期治疗的介入使疾病的进程延缓，很多古代无法诊断和治疗的疾病已逐渐归为慢性病的行列，例如病毒性肝炎→肝硬化→肝癌的三个发展时期，可能存在着“毒→瘀→虚”的不同态的阶段；重症急性呼吸综合征从潜伏期到疾病的早、中、晚期存在着“卫分有热→气分热盛→气营两燔→痰热瘀结→喘脱”的不同态的阶段；糖尿病可以参照糖尿病前期、糖尿病期、并发症期分为“郁→热→虚→损”四个阶段，在糖尿病“郁”的阶段又细分为中土壅滞、肝郁气滞等具体的态，在“热”的阶段分为肝胃郁热、肺胃热盛等态势，在“虚”的阶段分为热盛伤津、阴虚火旺等态势，在“损”的阶段细分为肝肾阴虚证、阴阳两虚证、脾肾阳虚证。因此，首要任务是参照西医的疾病框架，按照中医的思维，重新审视疾病的全过程，对疾病进行分期，抓住每个时期的“态”的核心病机，重新确立主要证候、治法、处方，包括靶方靶药。 3 态靶结合辨治1型糖尿病经验[3] 1型糖尿病根据其临床特征应该按照卫气营血来分型。卫分阶段: 邪在卫表；气分阶段: 燥热伤津；营分阶段: 营热伤阴；血分阶段: 肝肾阴伤，阴阳两虚；后血分阶段: 阴阳两虚--脾肾阳虚。每一阶段的处方，还是态靶因果结合来选定。据临床实际所见，在气分阶段，热盛伤津(伤阴) ，以白虎加人参汤加减清气降糖治疗；在营分阶段，以清营汤加减清营凉血降糖治疗;在血分阶段，以犀角地黄汤加减凉血止血降糖治疗。根据气虚和血分后阳虚的情况，应用补气温阳之药。值得注意的是，由于胰岛素的使用，临床实际可见热盛伤津(伤阴) 、气阴两虚、肝肾阴虚、阴阳两虚、脾肾阳虚。但是，识其本来面目，始终关注伏气温病全过程中的气热、营热、血热之有无、轻重，在相应阶段，恰到好处地运用白虎加人参汤、清营汤、犀角地黄汤等温病效方，对于1型糖尿病的病因、病机、治法、方药的理解和选择，无疑会有极大的启迪和帮助。 靶药这个靶，包括血糖、血脂、自身抗体、微血管并发症的相关指标等。针对血糖，可选用降糖靶药葛根，针对血脂，可选用红曲，针对自身抗体，可以选用抗风湿免疫药如雷公藤、黄芪、穿山龙等，针对微血管并发症可以选用凉营通络如忍冬藤、络石藤等。值得注意的是，儿童育龄期患者，在使用雷公藤时需谨慎，一般情况下多使用穿山龙类。研究表明，雷公藤、黄芪多糖可以使血清自身胰岛素自身抗体水平下降。 1型糖尿病总的治疗原则概括为中西合璧，见机透邪，时时护阴，全程治络。1型糖尿病比较特殊。胰岛功能多在较短时间内衰竭，多建议终身使用胰岛素。我们中医需要努力解决的问题便是延缓衰竭、延缓并发症的出现。1型糖尿病，属伏邪温病，伤阴最速。发病早期，积极透邪为要。透邪，要看具体患者。刚得病不久，可以透邪。入气分以后，就是伏邪，要看邪气有无向外之倾向。在气即可清气，兼顾凉营；在营仍可透热转气，清气凉营，凉血散血。清营为调本态，清气为调前态，凉血散血为防后态。温病，时时护阴为要。津、阴亏损，是1 型糖尿病的基础。护阴，又是一贯到底的法则。初治即要治络，早防病络，全程治络。按温病理论，清除气分、营分、血分之热，有利于降糖；按脏腑风湿理论，清除自身抗体，可以保护胰岛β细胞功能，延缓衰竭；保护阴津，益气养阴，清气凉营，凉血止血，可以预防和治疗糖尿病的并发症。值得注意的是活血通络贯穿始终，因为最终会出现糖尿病的并发症；益气养阴贯彻始终，因为热耗气，热伤阴。 简而言之，“态靶因果” 思想既有对疾病发生发展态势的宏观把握又有对疾病发生发展关键靶标的微观辨识，“态靶因果”临证思维需要从空间到时间上对疾病全面认知，对疾病全程掌握。用“态靶因果”思维临证， 需以病为纬，代表疾病发生发展全程；以态为经，代表疾病当前所处阶段，并且向前寻因，向后问果，最后遣以方药。经纬相交处即是当期疾病的主要矛盾， 根据主要矛盾，予以方药；并且向前据病因用药以消除疾病之因；向后据预后用药以截断病程，预防并发症。（此篇为仝小林教授的认识思考及临床应用）「兰雨泽/文；贺云/编辑」 参考文献： [1] 仝小林,何莉莎,赵林华.中医迈向精准时代的思考[J].中医杂志,2016,57(20):1715-1718. [2] 仝小林,何莉莎,赵林华.论“态靶因果”中医临床辨治方略[J].中医杂志,2015,56(17):1441-1444. [3] 顾成娟,王涵,仝小林.仝小林教授态靶结合辨治1型糖尿病经验[J].世界中西医结合杂志,2017,12(02):178-179+244. |
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