仝小林教授‘’态靶因果”辨治方略发微

作者：王强，何莉莎，赵林华

摘要

仝小林教授根据多年的临证经验提出“态靶因果”的临床辨治方略，本文从临床实践体会出发，谈谈对仝师的“态靶因果”中医辨治方略中一些概念的认识，并以痛风治疗为例谈态靶结合处方原则的应用。 

【关键词】态靶因果、中医方略、痛风

本文共3911字，阅读大概需要5分钟。

随着时代的进步，中医学面临着前所未有的机遇与挑战，传统的辨证论治是中医特点及优势之一，但在疾病完整性的认识及应对现代理化指标改善的靶向性上仍有不足。

仝小林教授根据多年的临证经验提出“态靶因果”的临床辨治方略，提倡借鉴现代医学对疾病的诊断，按照中医思维，重新审视疾病全过程，厘清了疾病发展各阶段，归纳核心病机，以确定理法方药量；并大力寻找治病的靶方靶药；关观注疾病之前的“因态”，和疾病预后的“果态”，实现对疾病的全方位关照。

本文从临床实践体会出发，谈谈对仝师的“态靶因果”中医辨治方略中一些概念的认识，并以痛风治疗为例谈态靶结合处方原则的应用。

1“态”有状态、动态、态势之别

仝师提出“以病为纬，以态为经”，是指以西医的疾病诊断为参考，按照中医的思维，重新审视疾病的全过程，对疾病进行分期，抓住每个阶段“态”的核心病机；

并且在疾病纵向认识上层层剥离地分析，疾病每个阶段的核心病机下可细分为若干个具体的证型。

所以对“态”的理解，大致可以分为几个层次，包括状态、态势和动态。状态指当下的存在，证为其标；态势，状态后加个果，蕴含着疾病发展的趋势；动态，状态前加因后加果，即是连续地、动态地、整体地看待疾病发展的全过程。

“态”与“证”既有联系也有区别，对于二者的认识主要有以下几点：

态更内在，接近于本体系统，或着说是对本体系统的表达，见与不见它就在那；而证是态的外在表现，是它的“中医”语言，是目前最好的表达。如果科学发展的足够充分，态也可以用系统生态的语言表达。

态更连续，是由多个有因果联系的状态构成，或者可以表达为有因果联系的证的集合。更连续，是由多个有因果联系的状态构成，或者可以表达为有因果联系的证的集合。 

态更宽泛，是根据特定疾病发展规律总结出的阶段性状态，视角较证更开阔更整体。总之，中医的“态”介于病、证之间，是基于对疾病整体的把握，具有与系统生态沟通的潜能。

“态”较“证”更内在、更稳定、更连续、更宽泛，但通常要借“证”的语言来表达。在无证可辨时态也可以显形，在证变（如四诊阳性资料刚转变或刚消失，而此时疾病并未痊愈）而态未变时的守方、固效方面有一定指导意义。

2提高治病的靶向性，是实现中医精准治疗的关键

中医的调态理念可以从整体上改善机体的状态，调动机体的自修复能力，从而治疗疾病。但是随着现代医学发展，对某些疾病全貌和本质的认识逐渐清晰明朗，现代检测技术也从更细微的指标上提示疾病的出现、发展和预后。而针对疾病和临床理化指标的改善上，中医的靶向性显得不足。基于此，仝师提出大力寻找靶方靶药，提高治疗的精准性。

“靶”可细分为症靶、标靶、病靶。我们强调标靶目的在于吸收西医理化指标，开阔中医治疗视野，增加潜方用药的攻击点。

3 厘清“因”的不同层次 

病因按层次的不同可分整体与局部之因，包括病之因、态之因、症之因。

病之因为引起疾病发生的原因，相对固定且具有很强的规律性；

态之因与疾病发展的规律相呼应；

症之因则相对灵活多变，是引起疾病当下表现的各种因素。

若按疾病发展规律又可分常因与变因。以当下态为后态之因，前态又为当下态之因，此为常因，是疾病发展的自然病程。突发因素改变原有疾病轨迹，此为变因，常因是变因的作用基础。

中医擅长调态之因、症之因，而对病之因则缺乏靶向性。疾病之因按思维方式不同可分为中医病因与西医病因。

中医的因包括外因（如外感六淫、异戾邪气等）、内因（如饮食、劳逸、情志等）和不内外因（如外伤等）。其中内因与外因是指矛盾的主次方面。西医的因主要强调目前已经明确病因的一些疾病，如结核、肺炎、心梗、脑卒中、部分肿瘤等。因为二者思考的对象相同，所以有时只是表达方式和侧重点的不同。

中医之病因相对模糊，而西医之病因随着科技的发展，尤其是微生物及基因组学等，使其对某些疾病病因的认识非常深刻而具体。所以在当代的医疗环境下，中医大可将现代研究成果为我所用，学彼之长以提高治疗的精准性。

4关注“果”态，提倡未病先防

仝师提出治病处方时，当全方位关照疾病的转归及并发症的预防，对果态的关注属于治未病的范畴。

其实所有的存在既是因也是果，因果联系存在于疾病发生发展的每一个环节。关注疾病的果目的在于把握疾病的走势，对可能出现的发展变化和转归做出相应的判断，以“先安未受邪之地”。 

5态靶结合处方原则辨治痛风实践

患者梁某，男，56岁，身体健硕，俯卧撑以百计。

2016-1-29初诊

主诉反复足痛10余年，加重2年，再发7天。

现病史：患者10余年前因饮食过饱诱发足第一跖趾关节红肿热痛。

西医诊断：痛风性关节炎，予止痛、抗炎、糖皮质激素等治疗，曾长期规范服用别嘌醇等降尿酸药物，尿酸均不能达标，病情反复发作，并出现外踝、跖趾关节痛风石及肾结石。

2年前病情加重，每月至少发作一次，持续7～14天，间歇期甚至只有一二日，双膝乏力、右踝僵硬无法下蹲。近期尿酸853 μmol/L，7天前无明显诱因再发来诊。刻下症：精神可，双足持续性肿痛，右踝明显，灼热，不甚红，伴双膝酸软、乏力，不能支撑，严重影响生活，略口渴，纳眠可，大便偶烂，小便调。舌红底瘀苔可，脉滑偏弦。

中医诊断：痹证（脾虚湿陷，痰瘀互阻证）；西医诊断：痛风性关节炎 急性发作。   

治疗以补脾升阳、利湿化瘀、通络止痛为法；

处方：黄芪45g，白术30g，升麻10g，独活30g，柴胡10g，浙贝母15g，土茯苓45g，秦皮10g，皂角刺15g，乳香颗粒3g（冲服），丹参30g，丹皮15g，穿破石颗粒3g（冲服），全蝎颗粒3g（冲服），天竺黄10g；7剂，水煎服，日一剂，两次温服。

并嘱患者：

1.低嘌呤饮食，软鞋，足保暖，长期服小苏打（此项患者已坚持多年）；

2.忌利湿汤，如薏米、赤小豆、茯苓、土茯苓、车前草等（广州人常煲），不包括山药、南芪，以避免一味利湿清热伤脾及单纯利尿诱发痛风；

3.饮水量由原来的3L以上减少至2L左右，并避开特别饥饿时饮用（理由：水性阴寒，避免过度则伤脾助湿；饥饿时胃酸分泌旺盛，此时饮水冲刷胃壁，影响消化功能，对小肠维持碱性环境也不利；饮水过少不利于排尿酸及肾结石）；

4.予止痛抗炎西药备用，以应对痛风发作时的剧烈疼痛。

2016-2-26二诊

自停中药20日，仅膝软改善，余复发如前，予宣教，嘱连续复诊。

2016-4-6六诊

2016-4-6六诊，膝软消失，足痛仅发作2次，较前剧烈，但持续不超过1天即可自行缓解，仅一二诊有服止痛药，舌同前，脉滑略浮大。本次出现手指痛，持续3天，减少升提药。

2016-6-27十二诊

首方前10味基本不变，后随症加减加减，共服100余剂。足痛2月未发，膝软消失，痛风石缩小1/4外周软化，复查尿酸560μmol/L，改丸剂巩固。

具体如下：黄芪30g，炒白术30g，升麻5g，独活10g，柴胡10g，胆南星15g，土茯苓30g，秦皮15g，皂角刺10g，乳香10g，山药30g，伸筋草30g，白芍20g，地丁15g，补骨脂30g，仙鹤草30g，牛膝30g，木瓜10g，制水蜜丸，每次6g，一日三次，服一个半月。电话随访足痛近4个月无明显发作，终于可以下蹲，改丸剂后尿酸有所反弹，肾结石同前。

按：痛风是尿酸盐沉积所致的结晶相关性关节病。急性期表现为关节红肿热痛，好发于下肢，90％累及第一跖趾关节，95％为男性。顽固者病情反复、缠绵难愈，日久可形成痛风石，破坏关节，甚至损害肾脏。

虽然不同患者体质差异较大，辨证论治各不相同，但以上发病特点相对鲜明，据此可将痛风痹证归为“湿毒、虚陷、痰瘀、器损”四态。

本病早期多为饮食不节所致，病发红肿热痛，男性多见，病程缠绵，提示湿毒之态，也就是尿酸过多或沉积。本病反复难愈，即使饮食严格控制后，尿酸仍可居高不下，此为脾虚运化乏力之据。

病位多在下肢，而第一跖趾关节为脾经所属，故可察脾虚而邪气下陷之态。土湿能陷于身体下部，往往又有主下的肾气不足的因素在内，此又当细辨。亢害承治，土克水易，故而虚陷之态主要是指脾虚下陷。久病入络，或痰瘀互结于皮下，形成痛风石，而呈现后期的痰瘀之态。瘀久损伤筋骨及肾络，此为末期的器损之态。

湿、虚、瘀、损大略如此，而慢性者多为本虚标实，其中虚态贯穿疾病始终。     

此例四诊所得除后来的脉略大外并无虚证指征，但根据病程、病位及体征却早已属于虚、瘀之态。

故治疗上重用黄芪、白术调脾虚之态，加升麻、独活、柴胡以助升陷，此三药摘至升阳散火汤，其中大剂量独活为仝师治疗足热之靶药。浙贝、乳香、皂角刺调痰瘀之态。因其脉滑明显而无大热，考虑痰证可能性大，故再加天竺黄以理经脉之痰，后之胆南星同理。瘀而化热，故舌红底瘀，治以丹参、丹皮凉血散瘀，若局部红热明显者常加地丁、茜草、公英之属。全蝎、穿破石、乳香通络散瘀止痛，为治痛之症靶药，严重者亦可加土鳖、元胡、五灵脂等药。土茯苓、秦皮利湿燥湿以降尿酸，为标靶药，虎杖、萆薢、威灵仙等亦可选用。低嘌呤饮食为断病之始因，治湿治陷为断瘀态之常因，保暖软鞋为预防其变因。损为瘀之果，故病情平稳后加补骨脂、仙鹤草、牛膝等强筋健骨之品，以防疾病进展。此例属难治性痛风案例，百余剂中药近乎痊愈，疗效肯定。不过，此例改丸药后的尿酸反弹、肾结石、剩余的痛风石等问题仍待巩固、解决。