涨知识|发现血脂异常，LDL

引　言

随着高效抗逆转录病毒治疗（HAART）的广泛应用，HIV/AIDS患者发生机会性感染和艾滋病相关死亡的风险大大降低。但随着患者生命的延长，HIV感染以及长期HAART治疗给患者造成了一系列的心血管问题。而血脂代谢异常是人体发生心血管疾病的重要因素。EACS指南中明确指出，在血脂的检测指标中，LDL-C水平升高可增加心血管疾病（cardiovascular disease，CVD）风险，降低LDL-C水平可降低CVD风险。

心血管疾病

心血管疾病是一组心脏和血管疾患的名称，包括高血压（血压升高）、冠心病（心脏病发作）、脑血管疾病（中风）、周围血管疾病、心力衰竭、风湿性心脏病、先天性心脏病、心肌病等。

• 大多数心血管疾病可以通过面向全民的战略——解决诸如烟草使用、不健康饮食和肥胖、缺乏身体活动和有害使用酒精等危险因素而得到预防。
  

心血管疾病受真实世界多种因素的影响

• 多种因素会对CVD产生影响，HIV感染和ART药物引起的代谢异常只是其中的一个影响因素。
  

HIV感染者发生急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）的风险更高

基于卫生保健系统的回顾性、观察性研究，3851例HIV阳性者和1044589例非HIV患者，AMI在HIV及非HIV感染者中的千人-年发生率分别为11.13%（95%CI 9.58～12.68) vs 6.98%（95%CI 6.89～7.06）。

• 相较于普通人群，HIV阳性感染者发生高血压（21.2% vs 15.9%）、糖尿病（11.5% vs 6.6%）、血脂异常（23.3% vs 17.6%）的比例更高（P＜0.0001）。
  

与D:A:D中的ART相比，传统因素具有更高的心肌梗死（myocardial infarction，MI）风险

注：D:A:D即Data Collection on Adverse Events of Anti-HIV Drugs，抗HIV药物不良事件数据收集，是一项跨国合作的前瞻性研究

CVD风险随年龄增长，老年、吸烟是主要风险因素

一项前瞻性、多中心、观察性队列研究的目的是，在HIV感染门诊患者中，通过标准化的非侵入式心血管筛查调查CVD患病率。该研究纳入803例HIV感染者，CVD患病率为10.1%。老年HIV感染者CVD比例显著增加，包括冠脉疾病、心肌缺血和外周动脉疾病，且慢性心力衰竭比例更高。

• 多因素分析显示，年龄、吸烟和晚期症状性HIV感染与CVD患病率显著相关。
  

HIV感染因素与血脂异常：CD4计数和联合抗逆转录病毒治疗（cART）时长

• 一项大型队列研究纳入1099例HIV感染者和12161例年龄、性别匹配的未感染者做对照数据分析，旨在评估HIV感染和腹部肥胖、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）上升、高总胆固醇（TC）血症以及高血压之间的相关性。结果显示，CD4计数的低点值＜200/ml，患者LDL-C水平升高的风险增加67%；cART持续每五年，LDL-C水平升高风险增加56%。
  

与血脂相关的指标有哪些

• “血脂”是血清中胆固醇、甘油三酯（TG）和类脂（如磷脂）等脂质的总称，与临床密切相关。主要包括2类：
  

“血脂代谢异常”主要包括：

脂蛋白颗粒大小、密度及来源

注：HDL高密度脂蛋白，IDL中密度脂蛋白，VLDL极低密度脂蛋白

• 在禁食状态，血清或血浆中不应含有乳糜微粒或残体。
  

临床血脂监测项目

LDL-C升高是导致动脉粥样硬化的主要危险因素

LDL通过血管内皮进入血管壁内，在内皮下层滞留的LDL被修饰成氧化型LDL（Ox-LDL）。巨噬细胞吞噬Ox-LDL后形成泡沫细胞，后者不断增多、融合，构成动脉粥样硬化斑块的脂质核心。LDL-C作为动脉粥样硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardio-vascular disease，ASCVD）危险性的评估指标。

我国一般人群的正常血脂水平

中国ASCVD一级预防人群血脂合适水平和异常分层标准[mmol/L（mg/dl）]

注：ASCVD动脉粥样硬化性心血管疾病，TC总胆固醇，LDL-C低密度脂蛋白胆固醇，HDL-C高密度脂蛋白胆固醇，非-HDL-C非高密度脂蛋白胆固醇，TG硝酸甘油

LDL-C每降低1mmol/L，主要血管事件风险降低21%

注：*主要心血管事件定义为主要冠脉事件、卒中或冠脉血运重建，**主要冠脉事件定义为非致死性心梗或冠心病猝死

降低LDL-C可降低5年冠心病死亡或MI累积发生率

检索MEDLINE和EMBASE数据库（1966—2016年），入组49项研究的312175例对象，共发生39645例主要心血管事件。首要终点为主要心血管事件（复合终点：心血管疾病死亡、急性MI或其他急性冠脉综合征ACS、冠脉重建或卒中）的相对风险（RR）与LDL-C水平下降绝对值的相关性；主要冠脉事件（冠心病死亡或MI）5年累积发生率与LDL-C水平的相关性。结果显示，一级预防和二级预防中降低LDL-C，即可降低5年冠心病死亡或MI累积发生率。

EACS指南：HIV合并血脂异常的管理

关于血脂异常

• LDL-C水平升高增加CVD风险，降低LDL-C水平可降低CVD风险。
  
• HDL-C水平的升高或可降低CVD风险，但试验数据尚不充分。
  
• TG水平异常升高对CVD风险的意义尚不明确，也无法独立预测CVD风险；过高的TG（>10mmol/L或>900mg/dl）会增加胰腺炎风险。
  

EACS指南：HIV合并血脂异常的处理

关于调整生活方式

• 更少能量摄入、更多运动、降低体重、戒烟，有助于改善HDL。
  
• 食用鱼类、减少能量摄入、减少饱和脂肪酸和酒精摄入，有助于降低TG水平。
  
• 降低饮食中饱和脂肪酸摄入。
  

如果以上无效

那么，关于药物方案建议如下：

• 更换抗病毒治疗方案。
  
• 使用降脂药物。
  
• 他汀类是优选一线治疗药物。他汀类药物间降低LDL-C的作用强度有差异。
  
• 已确诊血管疾病和2型糖尿病或高风险CVD的患者，无论其血脂水平如何，应使用他汀类药物。
  

特别感谢

感谢何凯茵对本文的贡献！

参考文献（向下滑动可浏览全部）

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