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王某某，男，47岁。2012年12月10日初诊：症见反复发作胸痛半年。患者近半年来反复发作左胸痛，胸痛彻背，伴有胸闷、压迫感，夜间发作频繁，有夜间阵发性呼吸困难。近日发作尤其显著，近10天发作3次。2012年在当地医院做冠状动脉造影显示：前降支近端60%狭窄，回旋支中段50%狭窄，右冠状动脉不规则，无狭窄。患者乏力、牙齿酸痛，失眠（每夜睡眠少于4小时），多梦，打鼾。既往2型糖尿病病史，吸烟。有烧心反酸，查胃镜显示非糜烂性胃炎。舌红苔黄腻，舌下络脉迂曲结节状，脉沉细驰寸弱。辨证为大气下陷，痰瘀阻络，治以补气升陷，通阳化痰祛瘀。升陷祛瘀汤合瓜蒌薤白半夏汤。处方如下： 全瓜蒌30g 半夏30g 薤白30g 生黄芪30g 三棱15g 莪术20g 桔梗10g 柴胡10g 升麻10g 知母20g 红景天30g 香加皮3g 益母草60g 以水和黄酒各200ml煎服，14剂。 2012年12月24日二诊：诉服药后胸痛明显好转，十去其八，原先平均10天发作3次，而服药后第3天开始就再也没有发作胸痛，胸闷在半个多月时间内也仅仅发作1次且症状轻微。失眠改善，每夜可睡8小时。烧心反酸、牙齿酸痛、乏力均显著好转。舌红苔黄腻，但黄腻较前次为轻，脉细短滑。上方瓜蒌加至40g，生黄芪加至40g，莪术加至25g，另加穿山龙30g，仍以水和黄酒各200ml煎服，14剂。服后诸症皆有好转。 师曰：夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。 胸痺不得卧，心痛彻背者栝蒌薤白半夏汤主之
按：本例患者为中年男性，症见胸痛彻背，伴有胸闷、压迫感。冠状动脉造影明确诊断为冠心病。虽然病程不能称之为久，但发作频繁，程度剧烈，兼见舌下络脉迂曲结节状，舌红苔黄腻，均说明瘀血阻滞心脉。而其脉沉细而尤见寸弱，则昭见其胸中大气下陷。大气，即胸中运转之正气，即宗气。因其走肺系而助呼吸，贯心脉以行营血，故大气充足则心肺功能正常，胸阳得以振奋，气血得以流通，邪气得以消散，否则大气不足不能运转，则心肺功能减弱而生诸病，不仅仅局限于水肿。此患者既已大气受损，不能发挥其贯心脉行气血的功能，则心脉瘀阻更甚。当此时应标本兼顾，既升补大气，又通阳化瘀。 《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》云：“师曰：夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。”，又云：“胸痺不得卧，心痛彻背者栝蒌薤白半夏汤主之。”
故本患者当以升解通瘀汤合瓜蒌薤白半夏汤加减治疗。方中全瓜蒌、半夏、薤白行气解郁，通阳散结，祛痰宽胸。生黄芪既能补气又可升举大气。党参补益肺脾之气，以充后天气血生化之源；山萸肉补益肾气；升麻、柴胡升气举陷；三棱、莪术、益母草活血化瘀利水；知母性凉润以制芪、参之温；红景天、香加皮活血通络，强心利尿。桔梗引药上达胸中。而黄酒为熟谷之气，上行药性，助其通经活络，而痹自开。诸药合用，使大气得以充足，瘀血得除去，通阳散结，故胸中气血通行，而胸痹自除。 （柳翼整理，此文写作时间较早，行文略不流畅） |
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