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编译 清远市第二人民医院普外科 刘为民 审校：南京中医药大学附属医院肛肠科 邵万金教授 Current Management of Intestinal Stomas and Their Complications J Anus Rectum Colon 2020; 4(1): 25-33 【摘要】 不合适的造口部位、不正确的造口处理和造口并发症会导致病人生活质量的下降。包括从事造口和护理的医疗专业人员应该具备造口及其并发症处理的基础和最新知识。本文包括了下列主要部分：围手术期病人治疗原则、早期并发症和晚期并发症。 在病人围手术期处理原则部分，现代理念和趋势的术前宣教、造口部位标识、术后指导和病人教育资料进行讨论。在早期并发症部分，我们着重于造口的缺血与坏死、水电解质失衡、粘膜皮肤分离和造口回缩的病因和处理。在晚期并发症部分，我们主要关注造口旁疝、造口脱垂、造口旁静脉曲张和坏疽性脓皮病的原因与治疗。 手术前后对病人的宣教有利于病人独立护理造口和正常活动的恢复，医务人员作为第一个造口危机管理者应该具备造口及其并发症处理的基本技能和最新知识。 【关键词】 造口并发症 围手术期管理 早期并发症 晚期并发症 造口护理 【引言】 很多临床状况需要行造口手术，肠造口可以临时或永久性转流粪便。尽管造口的目的在于提高生活质量，但是，不合适的造口部位选择、不正确的造口方法和造口并发症可以导致生活质量的下降、社会隔离以及增加医疗干预和费用。接受造口术的病人将面临多重挑战和生活方式的改变[1]。 因此，从事造口手术和护理的医疗专业人员应该具备造口并发症和处理的基本知识和知识更新[1,2]。在本文中，我们将早期并发症定义为造口术后30天之内发生的并发症；晚期并发症定义为手术后生理调整期之后发生的并发症[3,4]。对于前者本研究主要关注造口缺血或坏死、体液电解质失衡、皮肤黏膜分离和造口回缩。晚期并发症方面主要关注造口旁疝、造口脱垂、造口旁静脉曲张和坏疽性脓皮病 【方法】 在The MEDLINE数据库中，检索了从2009年1月份-2019年12月份所有以英语发表的文章。检索词包括：“stoma management,” “stoma care,” and “stoma complications”。出版类型包括：随机对照研究、前瞻性研究、病例报告、回顾性研究和文献综述。对有少见疾病条目和新颖的治疗方法，个案报道也纳入其中。 按照伦理委员会规定，文献综述不需要伦理审批。同时，文中应用的照片出版获得了病人书面同意。为了病人的充分理解，书面同意书以日文完成。按照出版杂志的形式要求提供了书面同意书。 【围手术期病人处理原则】 【术前宣教】 由于加速康复理念的实施，术前宣教使造口术后住院天数缩短(ERAS) [5]。术前宣教由护理专家提供，多数情况是关于伤口、造口和控便护理方面内容(WOC)。必要时邀请护理人员参与。宣教内容包括肠切除的重要性，造口对人际关系、性生活、日常起居活动的可能影响，手术后预期的临床过程，造口护理的基本知识和设备[5]。 【手术前造口部位的标识】 手术前标记造口位置以便选择最佳造口部位，而合适的造口部位能够提高患者独立处理造口的能力、预测造口器具使用时间及减少术后并发症[1,2]。造口部位标记的要点、步骤及实例已有的详细说明[2]。 【术后宣教】 接受造口手术的病人需要培养一些手术后早期阶段必须的新的技能，通过自我调整适应生理学的改变和新的环境[1]。术后宣教的目的在于获得自我护理的技能以及判断造口或造口旁状态的能力。然而，因为微创手术的进展和应用ERAS后住院时间缩短，术后宣教时间可能是有限的。 2016年WOC护理（WOCN）学会出版了一个关于家庭卫生机构新造口病人出院标准的共识总结[6]。文件共有18个共识声明，包括：造口袋排空、更换造口袋、造口及周围皮肤的判断、造口排出量判断、造口相关器具和资源、营养和液体以及获得WOC护理帮助的途径。这个共识还向家庭护理员提供了护理计划和效果的必备资料以及实施这些标准的实用建议。 【病人教育资料】 目前，网络可提供病人宣教的资料。美国外科医生学会开发了家庭造口技能项目，这些项目提供了在线互动教程和实用工具包，包括播放视频节目、手册、造口袋样本，安置造口袋必需设备、技能检查表和补充资源列表[7]。 WOCN学会在线发布了指导病人到相关机构获取帮助的相关资源，病人护理出版物、产品、服务和推荐，造口旁皮肤判断客户指导以及寻找WOC护理机构的工具条[8]。另外，很多造口产品生产商提供了在线病人宣教资料，产品样本、工具包和其它赠送的服务。区域性造口支持团体有时会提供定期的宣传和教学会议[9]。 【早期并发症】 【缺血和坏死】 由于手术后系膜静脉淤血，新完成的造口即可出现水肿，同时要确保足够的动脉供血，但会引起造口部位肿胀、发绀[4]。随着手术后水肿的消退，造口会缩小，因此确切分辨静脉充血和缺血坏死至关重要。缺血的征象通常在24小时内出现，表现为黏膜皮肤连接处颜色变蓝[10]。然而，当手术后存在引起低灌注的潜在病变时（如：低灌注），也可以发生延迟性缺血[4]，造口坏死的原因与外科技术相关，包括系膜扭转、结扎供应血管、造口旁系膜过度游离[4,11]。其发生率为1.6%-11%[12-15]。应根据造口坏死在腹壁的高度做出是否实施造口矫正手术的决定。 粘膜发生缺血改变的范围可以通过造口部位内镜检查进行有效的判断[4]。如果坏死范围表浅（几厘米之内），则没有必要行修正手术[4,10,11]。如果坏死范围未超过筋膜层(Figure 1)，不需要即刻行手术。然而，如果坏死长度超过1-2厘米，则推荐早期手术以防形成远期狭窄[10]。当坏死延伸到筋膜深层时(Figure 2)，则需要立即手术切除缺血肠段，重新造口[4,10,11,16,17]。 【体液和电解质失衡】 新完成的会肠造口24小时之内便可有液体排出，水样肠内容物流出量可达每24小时1200毫升（500-2000 mL/天）[18]。然而回肠造口的流出量可以维持在300-700 mL/天,称为回肠造口适应期[11]。 因为慢性液体和钠离子通过造口水样便的丢失，机体通过血浆平均醛固酮水平升高发挥调节作用[11]。尽管存在这种代偿机制，当经口摄入量不足时手术后早期可能形成严重脱水[11]。由于电解质失衡，长时间高醛固酮血症会导致低钾血症和低镁血症，脱水是造口术后病人再入院一个主要原因[19-21]。当造口排出量超过每天1000-2000毫升时，我们称之为高流量造口，这种情况在造口患者中的发生率约为16%[18,22]。 其发生原因可以为单因素，也可以为多因素所致，其中包括：不完全性肠道梗阻、腹腔脓毒症、使用动力药物（甲氧氯普安）、突然停用甾体类药物或阿片类药物以及艰难梭状芽孢杆菌感染导致的肠炎。虽然一些研究没有发现特定的危险因素[18,19,22]，但是利尿剂、伴发糖尿病和全大肠切除术是HOS的危险因素[20,23]，手术早期阶段必须严密监测体重、液体平衡，血清生化和电解质情况，腹部CT检查有助于识别腹腔内脓肿和肠梗阻。 此类病人治疗方面推荐遵循下列原则：静脉途径液体与电解质复苏、限制经口液体摄入量在500-1000 mL/day、避免应用低张液体（茶、咖啡和果汁）、使用止泻药和抑制肠蠕动药物（如：氯苯哌酰胺、质子泵抑制剂、可待因、消胆胺考来烯胺、生长抑素类似物）[18,22]。 最近的一项初步研究显示包括定期到医院就诊和电话交流等严密监测计划降低了再入院率与医疗花费[24]。然而，在一项随机研究中报道了相反的结果[25]。 【粘膜皮肤分离】 粘膜皮肤分离的特征为部分或者环周粘膜与造口周围皮肤分离。发生MCS的原因为感染、糖尿病、使用皮质激素、营养不良、造瘘口处存在张力和造瘘口坏死[9,10]。发生率为3.7%-9.7%[12,26,27]。MCS可以通过伤口局部护理保守治疗。 用生理盐水冲洗分离区域，皮肤保护粉吸收渗出物、应用贴合式造口袋填充缺损[1,9,28]。如果分离较深，那么使用藻蛋白酸盐和胶凝纤维填充分离部位，然后用水解胶体或造口袋皮肤膜覆盖常常有效[1]。大多数MCS经合适的伤口处理治愈，但由于存在回缩狭窄的可能性，需要对环周性MCS病例进行密切观察。 【回缩】 造口回缩是皮肤黏膜结合部向腹壁内陷，常常引起造口器具使用困难和大便泄漏。造口回缩常见于手术后早期阶段，随访中继发于造口缺血。发生率为2.9%-5.4%[26,29,30]。高BMI病人造口回缩更常见，其发生机制为肥厚系膜的游离和拖出困难所致[31]。过去常常使用造口棒放置造口回缩，然而，最近的一项系统回顾和荟萃分析表明作攀式造口的造口棒并不能预防造口回缩[29]。 此外，当使用造口棒时，造瘘口旁皮炎和造口坏死明显增加[29]。症状轻微的病人中，应用凸面造口袋可以降低肠漏的发生。在症状严重的病人中，尽管确定性治疗是造口矫正手术，可以通过游离部分近端肠管确保足够的肠管长度和血供 [3,10] 进行行局部修补。 【晚期并发症】 【造口旁疝】 造口旁疝(PSH)即造口周围的一种切口疝。由于PHS定义的多样性、诊断模式的差异（临床诊断或放射学方法诊断）、病人人群的差异、造口类型不同以及随访过程的差异等原因[32-36]，其发病率为3% - 50%。PSH的发病率随着时间的延长逐渐增加，一年、两年和长期随访发病率分别为30%, 40%, 和 50%[33]。PSH临床症状包括造口周围审美改变、不适、疼痛、造口袋泄漏、安装困难、肠梗阻和嵌顿[4,35,37]。Table 1总结了PHS的高危因素。预防PSH非损伤性方法包括在体重管理过程中对病人教育的护理策略、体育锻炼和提高病人对PSH危险因素的意识[38]。手术的预防措施包括腹膜外造口而不采用经腹腔途径造口术[35]，最初造口时预防性使用合成补片[15,39]。 PSH的处理可以采用外科手术方法或者非手术方法。后者包括疝支持带、应用弹性造口装置和间断性造口灌洗[1]。经过危险获益分析后，根据病人合并疾病情况和临床症状可以选择择期手术治疗。对无法缓解的肠梗阻和嵌顿性PSH需行急诊手术治疗[32,40]。因为达60%的高复发率，手术中不推荐使用单纯缝合修补和造口移位方式。补片修补PSH手术治疗的金标准，具体方法包括 Onlay, Sublay和开放腹腔内补片植入术，其复发率分别为17%, 6.9%, 和9.2%[41]。在腹腔镜修补时，Sugarbaker技术较Keyhole方法具有较低的复发率(12% vs 35%)[41]。 然而，PSH非手术治疗较手术方法具有较低的转换率(21%)，多数手术是非急诊手术[37]。而且，最近一项全国范围内队列研究表明，手术后引起症状并需要手术治疗的PSH累积发病率仅为7.7%[36]。因此，对PSH手术治疗指征应局限在症状性病人，而且治疗前必须告知病人手术治疗具有较高的并发症发生率(13%)、死亡率(6.3%),和复发率(11% at 3 年) [40]。 【造口脱垂】 造口脱垂是指全层肠道通过造瘘口部位脱出。回肠造口发生率为2%-3%；结肠造口发生率为2%-10%[4,26,42-44]。横结肠造攀式造口最易发生造口脱垂，其发生率可高达30%[3,11]。单腔造口发生率较攀式发生发生率低。造口脱垂发生的危险因素包括：高龄、肥胖、腹内压增高COPD、肠管冗长和筋膜薄弱。与外科技术相关的高危因素为：造口部位不合适（腹直肌外侧）、切口过大、造口部位肠管冗长、腹壁与造口之间存在间隙[10,45]。主要临床症状为：皮肤刺激、造口器具使用困难和伴随因长期黏膜暴露引起的粘膜出血与溃疡[3,10]。造口脱垂也具有较高可能出现肠梗阻、嵌顿和绞窄[4]。造口脱垂可以分类为滑动型和固定型[3,4]。固定型是一种固定的脱垂，多数是因为手术造口时不恰当的使肠管过度突出腹壁。滑动型是指腹内压增高时间断脱出的一种类型，此型更容易发生嵌顿，一般情况下脱出容易发生在攀式造口的输出端（远端）。对于急性造口脱垂，可行床边手法复位。当肠管严重水肿时，作为一种渗透性疗法，局部应用白砂糖可能有效[3,10,46]。一旦脱垂复位后，调整造口器具大小开口可以防止进一步损伤。建议使用一件式造口袋[1]。造口脱垂的最终治疗方法为外科手术。如果存在还纳困难、缺血性脱垂会导致嵌顿或绞窄，则必须急诊手术治疗。对可以还纳的脱垂，则可以择期手术。如果造口的目的为临时性功能性转流粪便，则造口脱垂可以在造口还纳时一并解决。多数病例中，造口脱垂可以通过局部手术治疗，应用改良的Delorme或Altemeier方法，通过腔内固定或脱垂肠管切除重建完成[4,10]，是局部矫正手术的传统技术（编译者注释：具体方法可以参考Reoperation for Stoma-Related Complications Justin T. Kim, M.D.1 and Ravin R. Kumar, M.D.） Maeda等报道了应用微创方法使用线性切割闭合器完成手术[47]。也可以使用弧形吻合器进行手术[48]。此类微创手术可以在局部麻醉或静脉镇静下完成[48-50]。而且在发生攀式造口脱垂嵌顿的造口患者中，当失功能的远端结直肠不需要时，应用线性切割闭合器切除不可还纳的肠管，并完全闭合造口的远端肠管[51]。然而，局部治疗长期成功率较低；一项短期随访研究展示了一个可以接受的10%的复发率[50]。对局部手术失败病例可行开腹移位重造口手术。 【造口旁静脉曲张】 门静脉高压患者中，在高压的门静脉系统和低压的静脉系统之间可以形成扩张的静脉通道。在造口粘膜皮肤连接处可以形成门体侧支吻合，产生扩张和高压的皮下血管，类似水母头样改变[4,52]。可以引起反复发作的严重出血，这种情况占整个造口病例中5%[52,53]。造口旁静脉曲张多见于原发性硬化性胆管炎病人和肝硬化病人中，70%的出血病例见于回肠造口病人[52]。从造口到第一次出血时间平均为74个月(时间范围: 1-480月; 平均值: 48 月)[52]。急性出血病人，应该给予蘸有1%肾上腺素的纱布压迫止血。对难治性出血可能需要缝合结扎或电凝止血。止血成功后，重新选择造口器具避免损伤[10]。由于较硬的造口器具会引起造口损伤，所以应避免应用[1]。非手术局部治疗再出血率为85%，此点已成定论[3,52]，局部手术治疗适合于伴随有明显的全身疾病或者预期生命较短者。手术方法包括造口矫正和移位再造、粘膜皮肤分离或者环周缝合技术，再出血率为81%，和非手术方法类似 [52]。与局部治疗相比，外科手术门体分流可以将再出血率降至38%，具体方法包括：肠-腔分流、门-腔分流或脾-肾分流；然而这类侵入性手术会增加并发症发生率和死亡率[52]。直接或者经肝脏入路经皮栓塞也可以一定程度上减少再出血率(45%)[52,53]。经皮方法具有较少的并发症发生率，仅限于造口旁皮肤溃疡[53,54]。 经颈静脉门体分流术（TIPS）无论是否行栓塞治疗均为非常有效地方法，再出血率为20%，因此，随着时间推移，TIPS的应用逐渐增加[52]。然而，TIPS存在如下并发症：肝性脑病、出血、胆汁性或肝细胞性肝脏功能不全和支架移位或闭塞。在2010年代早期，TIPS并发症发生率可以高达20%，但是，在最近的研究报告中其相关并发症明显较少[55,56]。上述所有方法失败后可以行肝脏移植手术。造口旁静脉曲张病人的预后相关因素为潜在的肝脏疾病而不是曲张静脉的出血[3]，处理的方法根据病人的合并症、生理和社会状况进行选择。 【造口旁皮肤坏疽性脓皮病】 皮肤坏疽性脓皮病（PG）是一种嗜中性粒细胞皮肤疾病，以进展性皮肤溃疡、坏死和脓肿为特征[57,58]。造口旁PG（PPG）是PG的一个亚型，它可以发生于任何肠造口病人中[57,59]。尽管其病因尚不清楚，但是炎性肠病、自身免疫性疾病和机械损伤被认为是潜在的病理生理因素[58]。 PPG发病率为0.9%-4%[58,60,61]，如此低的发病率使我们很难确定其诊断与治疗方法。发生PPG的潜在危险因素为女性、高BMI、自身免疫性疾病、造口旁重复压力、肠内容物刺激、更换造口器具和造口器具引起的张力与缺血[57,61]。PPG发病时，据报告约有70%的病人存在同时发生潜在的全身性疾病[57]。造口后发生PPG时间不同病例之间存在差异，最近的研究报告平均时间为23个月[57,58]。有趣的是，有两个报告揭示造口后PPG发生中位时间为1.5-7个月[57,58]。 PPG应根据其临床表现做出诊断，包括疼痛、紫红色或边缘破坏、红斑、化脓。需要行鉴别诊断的疾病包括：细菌性或真菌性感染、化学性皮炎、漏液引起的刺激性皮炎和过敏性接触性皮炎。由于不能提供特异性发现，不推荐常规活检和培养，而这些操作创伤可加重疾病[57,59]。与其他造口周围皮肤溃疡不同的是，PPG需要接受长期和多模式治疗。对PPG基本的皮肤护理是要使用封闭和非粘附性材料，通过吸收渗出物和维持皮肤表面湿润创造一个清洁的伤口[57,62]。 应用可吸收材料填充伤口维持皮肤屏障功能，比如藻朊酸盐或胶凝纤维[1]。收口处理示例见图3.4.5。正确使用糊状混合物、粉碎粉末和喷雾剂是基本的有效治疗的要求。应尽量避免造口器具引发的机械创伤。伴有急性全身疾病的轻症病例可以使用局部方法作为唯一的治疗。轻症病例推荐使用皮质激素和钙通道阻滞剂[57,63]。相反，严重或进展迅速的病例需要接受全身治疗。一般建议应用皮质激素、环孢霉素、二氨二苯砜，这些制剂的有效率为50%[57]。甲硝唑、硫唑嘌呤、柳氮磺胺吡啶、他克莫司和静脉注射免疫球蛋白较少使用，但常作为备选方案和辅助治疗[57]。无论是否存在炎症病变，生物制剂包括英夫利昔单抗和阿达木单抗在难治病例中可有良好效果[57]。另外一篇最近的文献回顾显示了免疫调节剂的效果，包括：色甘酸钠、过氧化苯甲酰、氨基水杨酸、苯妥英、尼古丁、贝卡普勒明、噻吗洛尔[63]。 外科干预是最后的治疗手段，仅适用于前面提到的治疗方法无效病例，最有效的治疗方法为重建肠道的连续性[4,57]。因为存在高达67%的复发率，所以应尽量避免造口矫正和移位手术[57]。 【结论】 手术前后对患者的宣教可以使病人独立护理造口和恢复正常生活。作为造口病人的第一个危机管理员，医疗服务提供者应该具备基本技能和处理造口及其并发症方面不断更新的知识。多学科团队的随访、护理协调和资源共享是造口患者生活质量优化的关键因素。 【参考文献】：略 |
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