【原】炎肠性疾病--上消化道出血

1．概念

(1)上消化道包括食管、胃、十二指肠、空肠上段（Treilz韧带以近）和胆道。

(2)大出血定义是指一次失血量达800ml以上，即占总循环血量的20%以上的失血。

2．病因

胃、十二指肠溃疡	最常见(50%)。其中十二指肠溃疡占3/4。约10% - 15%的出血患者无溃疡病史
门静脉高压症	占25%。肝硬化合并胃十一指肠溃疡占l0% -15%
出血性胃炎	占5%（又称糜烂性胃炎或应激性溃疡，而非萎缩性胃炎）
胃癌	占2%-4%
胆道出血	①每次出血量约200-300ml，很少引起休克；②周期性出血，间隔1-2周出血1次；③胆道出血三联症（胆绞痛+梗阻性黄疸+消化道出血）
其他	①食管贲门黏膜撕裂综合征（Mallry-Weiss综合征）：剧烈呕吐．食管内高压致贲门黏膜撕裂；②食管裂孔疝；③胃壁动脉瘤；④胃息肉；⑤血管畸形

3．相关疾病的鉴别

	胃及十二指肠球部出血	食管或胃底出血	胆道出血
病史	多有溃疡病史、酗酒史、服用阿司匹林、吲哚美辛等药物史	多有肝炎或血吸虫病史	多有肝内感染或肝外伤史
出血量	每次出血最一般< 500ml．并发休克者少见	每次达500-1000ml，容易导致休克	每次200-300ml，很少导致休克
合并胆系症状	无	肝硬化严重时可有	三联症（胆绞痛+梗阻性黄疸+消化道出血）
临床表现	呕血为主，也可以便血为主	呕血为主，单纯便血少见	便血为主
体格检查	多无特殊体征	多有慢性肝功能不全表现，如肝掌、黄疸、腹水	右上腹压痛、肝区叩痛有时可扪及肿大的胆囊
周期性出血	无周期性	无周期性	有，间隔1-2周出血一次
保守治疗	多能止血，但日后易再出血	治疗后短期内反复呕血	多能止血，但常周期性复发

4．出血量的估量

Hb每下降1g	出血量约300-400ml
黑便	出血最> 50-100ml/d
红细胞压积<30%	出血量> 1000ml
红细胞压积30%-40%	出血摄约500ml
开始呕血	出血量> 250ml/d
潜血试验阳性	出血量>5ml/d
休克	出血虽> 800ml/次
血压下降	出血量> 500-800ml
引起临床症状	出血量>400ml/次
中心静脉压<5cmH2	出血量>1000ml

5．辅助检查

内镜检查	首选方法。出血6—l2小时进行，检查距出血时间愈近，诊断阳性率愈高，可达80% -90%
三腔二囊管	既是诊断方法，也是治疗方法
血管造影	选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影，出血速度>0.5 ml/  min者可阳性
核素检查	出血速度达0. 05-0.1ml/min者可阳性
X线钡餐检查	诊断价值有限

6．治疗

输血输液	早期急救时可快速输入平衡盐液及血浆代用品，并作输血前准备。若在45-60分钟内输入平衡盐液1500-2000ml后血压、脉率仍不稳定，还应输入胶体溶液
垂体后叶素	可收缩内脏小血管，减少门静脉血流，起到止血作用。但对合并心血管系统疾病的病人应慎用。治疗方法：5%葡萄糖溶液200ml+垂体后叶索20U．在20分钟内滴完
气囊压迫止血	三腔二囊管
内镜治疗	是上消化道出血的首选诊断方法。也可在内镜下行止血治疗（电凝、激光、微波、曲张静脉结扎、注射硬化剂、止血药物）
对因治疗	制酸剂