【外科知识点】消化道出血

壹亩莳 2022-05-10 发布于山东省

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知识点回顾

一、定义

上消化道出血是指十二指肠悬韧带(Treitz韧带)以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠及胰、胆管等部位病变引起的出血。胃空肠吻合术后的吻合口及其近端空肠病变的出血亦属此范围。上消化道出血的主要临床表现是呕血和便血，或仅有便血。如果一次失血量超过全身总血量的20%(800~I200ml以上),并引起休克症状和体征,称为上消化道大出血。

二、常见病因

常见病因	占比	临床特点
胃十二指肠溃疡	40%-50%（最常见）	①多见于十二指肠溃疡(75%),大出血的溃疡一般位于十二指肠球部后壁或胃小弯，多为动脉出血;②长期服用NSAIDs(如阿司匹林)可诱发急性溃疡形成,导致大出血;③胃空肠吻合术后的吻合溃疡可发生大出血
门静脉高压症	20%-25%	①肝硬化引起门静脉高压症易导致食管胃底曲张静脉破裂出血(是肝硬化门静脉高压症最常见的并发症)②原发性肝癌伴门静脉主干癌栓时,引起急性门静脉高压导致食管胃底曲张静脉破裂大出血
急性糜烂性胃炎	20%	应激性溃疡—Curling溃疡(严重烧伤)、Cushing溃疡(严重脑外伤)
胃癌	2%—4%	多发生在进展期胃癌或晚期胃癌,癌组织表面发生溃疡侵蚀血管致大出血
胆道出血	—	各种原因(最常见是胆道感染、肝外伤)直接破入广]静脉或肝动脉分支致大量血液涌人胆道。胆道出血三联征:胆绞痛、梗阻性黄疸、消化道出血
食管贲门黏膜撕裂症	—	食管贲门黏膜撕裂症( Mallory-Weiss 综合征)是因剧烈呕吐(“题眼”)造成食管下段或贲门的黏膜或黏膜下层纵形裂伤引起的上消化道大出血

三、临床分析

消化道出血的临床表现取决于出血量、出血速度、出血部位及性质。
(1)呕血与黑粪是上消化道出血的特征性表现。上消化道大量出血后均有黑粪。出血部位在幽门以上者常伴有呕血。若出血量较少、速度慢亦可无呕血。幽门以下的出血易导致便血,但幽门以下出血如出血量大、速度快,可因血反流入胃腔引起恶心、呕吐而表现为呕血。
概括地说,临床上表现为呕血还是便血主要取决于出血速度和出血量,出血部位高低是相对次要的。

(2) 出血量的估计出血程度的评估总结如下表:

临床表现	出血量估计	临床表现	出血量估计
粪便潜血试验阳性	每日出血量>5ml	多不引起全身症状	出血量＜400ml
黑粪(便)	每日出血量>50ml	引起全身症状(头昏、乏力等)	出血量＞400ml
呕血	胃内积血量>250ml	休克	短时间内出血量>1000ml

四、辅助检查和处理原则
(1)辅助检查方法包括:

①胃镜(可明确病因+止血治疗);

②应用三腔二囊管的检查(可明确病因+压迫止血治疗);

③选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影或超选择性肝动脉造影(可明确病因+栓塞介止入血治疗);

④X线钡餐检查;

⑤核素扫描;

⑥B超、CT检查。
(2)胃镜为首选辅助检查方法，可判断上消化道出血病因、部位和出血情况，它不仅能直视病变,取活检,对于出血病灶可进行及时准确的止血治疗。内镜检查多主张在出血后24~48小时内(8版外科学为“24小时内”)进行检查,阳性率高达95%。这是因为急性糜烂出血性胃炎可在短短几天内愈合而不留痕迹,血管异常多在活动性出血或近期出血期间才易于发现。
(3)处理原则：首要原则是急诊胃镜检查前,需先纠正休克、补充血容量、改善贫血及使用止血药物。

真题演练

2012N84A并发大出血的胃十二指肠溃疡所在部位一般多见于（B）
A.幽门门或十二指肠球前壁

B.胃小弯或十二指肠球后壁

C.胃大弯或十二指肠外侧壁

D.胃底部或十二指肠球后部

1994N117B胆道出血多有（C）
A.呕大量鲜血，可伴有血块
B.强烈呕吐，先胃液后鲜血与血块

C.呕血伴腹痛、寒战、高热与黄疸

D.柏油样大便
E.鲜血样大便

2004N149X.上消化道大出血时，表现是呕血还是便血，取决于(ABC)
A.出血部位B.出血速度C. 出血量D.出血时间

4.1994N118B贲门胃痛黏膜撕裂征(Mallory-Weiss综合征)可有(B)
A.呕大量鲜血，可伴有血块
B.强烈呕吐，先胃液后鲜血与血块

C.呕血伴腹痛、寒战、高热与黄疸

D.柏油样大便
E.鲜血样大便