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大家好，我是武邑县武邑镇卫生院中医科大夫乔双丽。 大黄具有良好的通便作用，大黄的通便作用被广泛应用于临床当中。很多人在用大黄通便时，往往大黄后下。其根据有二：一是伤寒论中大承气汤煎煮法中大黄后下；二是现代药物学研究证实大黄煎煮时间过会导致便闭，没有泄下作用。 在很长一段时间内，我在临床中用大黄通便，也是后下的。随着对《伤寒论》的学习不断深入，发现这是有问题的。 首先，大承气汤煎煮法中，与其说大黄后下，不如说是枳实、厚朴先煎。煎煮大承气汤用水一斗，先煎枳实、厚朴至五升，再加入大黄煮至二升，然后去滓加芒硝一二沸。也就是说，实际上煎煮大黄消耗水分达三升。这和现在说的“后下”意义上是不一样的。 在小承气汤中，用水四升，煮取一升二合，煮大黄消耗水分也是差不多三升。也就是说，大小承气汤煎煮大黄的时间是差不多的，大承气汤中后下大黄，并没有缩短大黄的煎煮时间。 再比较小承气汤与厚朴三物汤，会发现厚朴三物汤用水达一斗二升，煎煮到剩余五升时加入大黄，加入大黄后再煮去二升水，最后剩余三升药汁。小承气汤和厚朴三物汤比较，大黄的用量是一样的，厚朴三物汤中厚朴、枳实的量要比小承气汤中多很多。可见，张仲景确实意在先煮厚朴、枳实，而不是后下大黄。 其次，大承气汤中大黄用酒洗，是欲其入血分。张仲景用大黄入血分，有两种方法：一是延长煎煮时间，一般消耗五升左右的水，比如桃核承气汤、大黄牡丹汤等；二是用酒洗，或者直接用酒煎，一般消耗二三升水，比如抵挡汤、下淤血汤。丸药大黄蛰虫丸，也是用酒送服引入血分的。 在大承气汤证中，燥屎压迫肠道壁，消耗水分，必然会造成肠道壁血液粘稠，流通不畅，所以张仲景用酒洗大黄入血分，凉血活血，以免造成肠道壁的坏死，使病情复杂化。 其实大黄入血分仍然有通便的作用，很多血分药比如当归、芍药、桃仁等也是可以通便的。 《伤寒论》中真正意义上大黄“后下”的方子是柴胡加龙骨牡蛎汤，下大黄之后只煮一两沸，确不是用来通便的，而是用来清气分热的。 今天就和大家分享到这里，再见。 |
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