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中医问诊 问诊，是医生对病人或其家属、亲友进行有目的查询病情的一种诊察方法。问诊的主要方法，首先要抓住主诉。主诉，是病人自觉最为痛苦的一个或几个主要症状。抓住主诉之后，就可围绕主诉的症状，根据中医的基本理论，从整体出发，按辨证要求，有目的地一步一步地深入询问，以收集辨证资料。问诊既要抓住重点，又要了解一般。没有重点，也就是抓不住主要矛盾，则会主次不分，针对性不强，如果不做一般了解，又容易遗漏病情。 有关疾病的很多情况，如病人的自觉症状、起病过程、治疗经过、生活起居、平素体质以及既往病史、家族病史等，只有通过问诊才能了解。所以，问诊是诊察病情的重要方法之一，在四诊中占有重要地位。 首先要问一般情况。包括姓名、年龄、性别、婚姻、职业、籍贯、住址等。 其次问起病。起病，是指从发病到就诊时疾病发生、发展和变化的整个过程。如起病的时间、原因及症状，症状的部位及性质，突然发病或起病缓慢，有何诱因等。 其三要问既往病史与家族史，了解病人既往健康情况，曾患何病，往往可以帮助辨证并作为当前临床用药的参考。 此外，病人的生活习惯、饮食嗜好等也能影响病情，故与疾病有关的生活起居情况，也应询问。 最后是问现在症状。现在症状，是病人就诊当时的全身痛苦，是病人所患疾病现状重要的方面。问现在症状，是问诊的主要组成部分，对了解病人的整体情况和辨证，具有重要意义，应予足够重视。 中医十问主要有： （一）问寒热寒热，即恶寒发热，是疾病中较为常见的症状。恶寒是病人的主观感觉，凡病人感觉怕冷，甚则加衣被、近火取暖，仍觉寒冷的，称为恶寒。若虽怕冷，但加衣被或近火取暖而有所缓解者，又称为畏寒。发热除指体温高于正常者外，还包括患者自觉全身或某一局部发热的主观感觉，如“五心烦热”等。
1.恶寒发热 疾病初起即有恶寒发热，多见于外感表证，是外邪客于肌表，卫阳与邪气相争的反映。由于外邪有风寒、风热的不同，故又有恶寒重发热轻与恶寒轻发热重的不同。
表证寒热的轻重，不仅与病邪性质有关，而且与正气的盛衰亦有密切关系。如邪轻正衰的，恶寒发热常较轻；邪正俱盛的恶寒发热多较重；邪盛正衰的，恶寒重而发热轻等。 2.但寒不热 在疾病过程中，病人唯感畏寒而不发热，多属虚寒证。阳气虚于内，阳虚则寒，不能温煦肌表，故同时并见面色苍白、肢冷蜷卧、喜着衣被等虚寒证的表现。寒邪直中脏腑，阳气被伤，也可见畏寒或病变部位冷痛，此即所谓“阴盛则寒”。 3.但热不寒 发热不恶寒而但恶热，临床常见有以下几种情况： （1）壮热 病人高热不退，不恶寒反恶热，称为壮热。多见于风寒入里化热，或风热内传的里实热证。正盛邪实，里热炽盛，蒸达于外，故热势鸱张，此即所谓“阳盛则热。”常兼有多汗、烦渴等症。 （2）潮热 发热如潮有定时，按时而发或按时而热更甚（一般多在下午）者，即为潮热。临床常见有三种情况： 阴虚潮热：每当午后或入夜即发热，属于“阴虚生内热”，且以五心烦热为特征，甚至有热自深层向外透发的感觉，故又称“骨蒸潮热。”常兼见盗汗、颧赤、口咽干燥、舌红少津等症。 湿温潮热：以午后热甚，身热不扬为特征。其病多在脾胃，因湿遏热伏，热难透达，所以身热不扬，初扪之不觉很热，扪之稍久则觉灼手。多伴有胸闷呕恶、头身困重、大便溏薄、苔腻等症。 阳明潮热：是由于胃肠燥热内结所致，因其常于日哺阳明旺时而热甚，故又称“日哺潮热”。常兼见腹满痛拒按，大便燥结，手足汗出，舌苔黄燥、甚则生芒刺等症。 （3）长期低热 指发热日期较长，而热度仅较正常体温稍高（一般不超过38摄氏度），或仅病人自觉发热而体温并不高者。 长期低热的病机是复杂的。除上述阴虚潮热或暑夏季节的发热（即所谓“疰夏”）可能表现为长期低热外，还有气虚引起的长期低热，称为“气虚发热”。 气虚发热，除表现为发热日久不止和热度不高以外，还可见面色 白、食少乏力、短气懒言、劳倦则甚、舌淡、脉虚弱等症，多因脾气虚损，中气下陷，清阳不升，郁而为热。 （4）.寒热往来 恶寒与发热交替而作，发无定时，称为寒热往来，是半表半里证的特征，常兼见口苦、咽干、胸胁苦满、不欲饮食、脉弦等，属少阳证。为邪气虽不太盛，正气确也不强，邪气既不能侵入于里，正气也不能祛邪使之出表，正邪交争的表现。 若寒战与壮热交替，发有定时，一日一次或二三日一次者，则为疟疾。由于疟邪伏藏于半表半里之间，入与阴争则寒，出与阳争则热，故其病寒热往来，休作有时，并常有头痛欲裂、汗出热退、持续反复、经久不愈的特点。 （二）问汗汗为心液，是阳气蒸化津液，出于体表而成，即所谓“阳加于阴谓之汗”。出汗的病变，在外感证和内伤证中都可以见到。 1.表证辨汗 表证是病位在肌表，了解表证有汗与无汗，往往可以分辨感受外邪的性质和正气的盛衰。
2.自汗 经常汗出不止，活动后更甚的是自汗，多因气虚卫阳不固所致，故常伴有神疲、乏力、气短，畏寒等阳气虚损的症状。 3.盗汗 入睡则汗出，醒后则汗止，谓之盗汗，多因阴虚，阳热亢盛，蒸发阴津而致，故常伴有五心烦热、失眠、颧红、口咽干燥等症。 4.绝汗 汗出量多，津液大泄，又称为“大汗”和“脱汗”，其病变有寒热虚实之不同。若汗出蒸蒸，并见高热不已，烦渴饮冷，脉洪大等症，是为阳热内盛迫汗外泄的实热证；大汗淋漓，伴有呼吸喘促、神疲气弱、四肢厥冷、脉微欲绝等症，则为阳气将绝，元气欲脱，津随气泄的危候。 5.战汗先见全身战栗，几经挣扎，继之汗出的为战汗。是邪正相争，病变发展的转折点。如汗出热退，脉静身凉，是邪去正安的好转现象；若汗出而烦躁不安，脉来疾急，为邪胜正衰的危候。 此外，有因上焦邪热或中焦湿热郁蒸所致、汗出仅限于头部的头汗。若见老年人气喘的头额汗出，则多为虚证。若为重病末期，突然额汗大出，是属虚阳上越，阴虚不能含阳，阴津随气而脱的危象。还有风痰或风湿之邪阻滞经脉，或营卫不周，或气血不和所致的半侧身体出汗，或见于左侧，或见于右侧，或见于上半身，或见于下半身。还有阴经郁热熏蒸所致的手足心汗出，因思虑过度、劳伤心脾所致的独见于心胸部多汗等。 临床上除应辨别以上各种汗症外，还应注意辨别冷汗与热汗。冷汗多因阳虚卫气不足、肌表不固所致；热汗多由外感风热或内热蒸迫所引起。 （三）问头身1.头痛 头为诸阳之会，腑为髓之海，十二经脉与奇经八脉大都与头部有联系，尤其是三阳经，直接循行于头部。 某些外感邪气，如风、寒、暑、湿、火，以及痰浊、瘀血阻滞或上扰清阳，所引起的头痛多为实证。气血精液亏损，不能上荣于头，致使脑海空虚，也可以发生头痛，则属于虚证。 凡头痛之在于经脉者，可根据经络的分布，以确定其病位之所在。如头项痛属太阳经，前额痛属阳明经，头侧痛属少阳经，头顶痛属厥阴经等。 2.头晕 3.四肢痛 四肢疼痛，或在关节，或在肌肉，或在经络，多由风寒湿邪的侵袭，阻碍气血运行所引起。疼痛独见于足跟，甚则掣及腰脊者，多属肾虚。 （四）问疼痛疼痛，是临床上最常见的自觉症状之一，可发生于患病机体的各个部位。其形成，有因实而致痛的，如感受外邪、气滞血瘀、痰浊凝滞、虫积食积等；也有因虚致痛的，如气血不足，或阴精亏损。由于引起疼痛的病因、病机不同，故疼痛的性质特点也不同。 1.疼痛的性质特点及临床意义（1）胀痛 胀痛，即胀且痛者，多属气滞。在很多部位都可以出现，以胸、脘、腹部为最多，如胃脘胀痛，多见于中焦寒凝气滞；胸胁胀痛，多见于肝郁气滞；头部胀痛，多见于肝阳上亢或肝火上炎的病证。 （2）重痛 疼痛并有沉重的感觉称为重痛，多为湿滞经脉所致。常见于头部、四肢及腰部，如头沉痛、四肢困重疼痛、腰重坠而痛等。 （3）刺痛 刺痛即疼痛如针刺。是瘀血疼痛的特点之一，以胸胁、少腹、小腹、胃脘部出现为多。 （4）绞痛 痛如绞割，是为绞痛。多因有形实邪闭阻气机而成。如心血瘀阻引起的真心痛，蛔虫上窜引起的脘腹痛，石淋引起的小腹痛等。 （5）灼痛 痛有灼热感而喜凉为灼痛。常见于两胁或脘部。多由于火邪窜络，或阴虚阳热亢盛所致。 （6）冷痛 痛有冷感而喜暖的为冷痛。常见于头、腰、脘腹部的疼痛，多因寒邪阻络或为阳气不足，脏腑、经络不得温养而成。 （7）隐痛 疼痛不剧烈，可以忍耐，却绵绵不休，持续时问较长，一般多是气血不足，阴寒内生，气血运行滞涩而成。多见于头、脘、腹、腰部的虚性疼痛。 （8）掣痛 抽掣或牵引而痛，即为掣痛，多由筋脉失养或阻滞不通所致，因肝主筋，故掣痛多与肝病有关。 问痛，除询问疼痛的部位及性质外，还应询问疼痛持续的时间、喜按还是拒按。一般来说，新病疼痛，持续不解，或痛而拒按，多属实证；久病疼痛，时有缓止，或痛而喜按，则多见于虚证。2.不同部位疼痛的临床意义 由于机体的各个部位总是与一定的脏腑经络相联系，所以分辨疼痛的部位，对于了解病变所在的脏腑经络就有一定的意义。 （1）胸痛 （2）胁痛 （3）脘痛 脘，指上腹，是胃所在部位，又称“胃脘”。 （4）腹痛 腹部分大腹、小腹、少腹三部分。脐以上为大腹，属脾胃；脐以下为小腹，属肾、膀胱、大小肠及胞宫；小腹两侧为少腹，是肝经经脉所过。就其疼痛的不同部位，可以察知其所属的不同脏腑。 腹痛，有虚有实，如寒凝、热结、气滞、血瘀、食滞、虫积等，多为实证；至于气虚、血虚、虚寒等，概属虚证。 （5）腰痛 腰为肾之府，腰痛多见于肾的病变。因风、寒、湿邪阻塞经脉者，或瘀血阻络者均为实证；因肾精气不足或阴阳虚损不能温煦、滋养而致者则为虚证。 （五）问饮食口味应注意询问口干渴与否、饮食多少、食欲食量、喜进冷热以及口中的异常味觉和气味等。 1.口渴与饮水口渴与否，常反映着人体津液的盛衰及输布状况。在病变过程中口不渴，标志着津液未伤，多见于寒证，或是没有明显的热邪；若口渴，则多提示津液损伤，或因津液内停不能气化上承所致。应根据口渴的特点、饮水的多少及有关兼症加以分析辨别。 一般说，口渴多饮，常见于热证；大渴喜冷饮，为热盛伤津；渴喜热饮，饮量不多或口渴欲饮，水入即吐，小便不利，多为痰饮内停，水津不能上承之证；口渴而不多饮，常见于急性热病，多属热入营血；口干，但欲漱水不欲咽，可见于瘀血；大渴引饮，小便量多，是为消渴。 2.食欲与食量了解患者食欲状况、进食多少，对于判断病体的脾胃功能以及疾病的预后转归，有较重要的临床意义。 食欲减退或不欲食，胃纳呆滞，多是脾胃功能失常的表现。若食少见于久病，兼有面色萎黄、形瘦、倦怠等症者，屑脾胃虚弱；而食少伴有胸闷、腹胀、肢体困重、舌苔厚腻者，则多是脾湿不运。 厌恶食物或恶闻食臭，即为厌食，又称“恶食”，多见于伤食。妇女怀孕，亦可有厌食的反应，多因妊娠后冲脉之气上逆，胃失和降所致。厌油腻厚味，多见于肝胆脾胃湿热证。 食欲过于旺盛，食后不久即感饥饿者，为消谷善饥，往往身体反见消瘦，这是胃火炽盛，腐熟太过所致；有饥饿感，但不想吃，或进食不多者，称为饥不欲食，多因胃阴不足，虚火上扰所致；易饥多食，但大便溏泻，消化不好，属胃强脾弱。 嗜食生米、泥土等异物，往往是虫积的征象，尤多见于小儿。妇女妊娠偏嗜某种食物，一般不属病态。 疾病过程中，食量渐增，表示胃气渐复；食量渐减，常是脾胃功能衰退的表现。若久病之人，本不能食，但突然反而暴食，这是中焦脾胃之气将绝的征象，称为“除中”，也是“回光返照”的征兆之一。 3.口味异常主要是询问患者口中的异常味觉与气味。口苦，多见于热证，特别是常见于肝胆实热的病变；口甜而腻，多属脾胃湿热；口中泛酸，多为肝胃蕴热；口中酸馊，多为食积内停；口淡乏味，常见于脾虚不运。 （六）问二便1.大便 大便就其性状而言，除正常者外，不外干和稀两种情况。大便干燥坚硬，排出困难，排便间隔时间长，便次减少，称为便秘，多是热结肠道，或津亏液少，或气液两亏，以致大肠燥化太过，传导不行所致；大便稀软不成形，甚则呈水样，便次增多，间隔时间相对缩短，称为溏泄或泄泻，常见于脾失健运，小肠不能分清别浊，水湿直趋大肠的病证；大便先干后溏，多属脾胃虚弱；大便时干时稀，多为肝郁脾虚、肝脾不和；水粪夹杂，下利清谷或五更泄泻，多为脾肾阳虚、寒湿内盛；泻下黄糜，多属大肠湿热；大便夹有不消化食物，酸腐臭秽，多是伤食积滞；老年人大便不干不稀，而只是排便困难的，多属气虚。 排便时，肛门有灼热感的，多是热迫直肠；大便滑脱不禁，肛门有下坠感甚或脱肛的，多见于脾虚下陷的久泄；里急后重，多见于痢疾；大便溏泄不爽，多是肝失疏泄的表现；便色黑如柏油而大便反易，多属瘀血；腹痛则泻，泻后痛减者多为伤食，泻后痛不减者多是肝郁脾虚。 2.小便 尿量过多，其病在肾，多属虚寒，也常见于消渴证。小便短少，既可由于热盛津伤，或汗、吐、下太过损伤津液，以致化源不足所致，也常见于肺、脾、肾功能失常，气化不利，水湿内停的病证。小便不畅，点滴而出为癃；小便不通，点滴不出的为闭，一般统称为“癃闭”，若因湿热下注，或瘀血、结石阻塞者，多属实证；若因肾阳不足，不能气化，或肾阴亏损，津液内虚者，多属虚证。 小便次数增多，为小便频数，短赤而急迫的，多属下焦湿热；量多而色清的，多属下焦虚寒，肾气不固，膀胱失约；尿频而涩少，常是阴虚内热。小便数而大便硬，多是脾约病。小便次数减少，除属津液亏耗，化源不足外，还常见于气化不利，水湿内停的病证。 小便时尿道疼痛，并常伴有急迫、艰涩、灼热等感觉的，多是湿热下注的淋证；小便后自觉空痛，多属肾气虚衰；尿后余沥不尽，不自主地排尿，或不能控制的尿滴沥，称为“尿失禁”，多属肾气不固，若伴见神志昏迷，则多是危重证候。睡中不自主排尿，是为遗尿，多属肾气不足的虚证。 （七）问睡眠询问睡眠的异常变化，常可了解机体的阴阳盛衰。临床常见的睡眠异常主要有失眠与嗜睡两种。 1.失眠 又称“不寐”或“不得眠”，是以经常不易入睡，或睡而易醒不能再睡，或时时惊醒睡而不安稳，甚至彻夜不眠为特征的证候 2.嗜睡 睡意很浓，经常不自主地入睡，称为嗜睡，多见于阳虚阴盛、痰湿困滞的病证。 （八）问耳目1.耳鸣、耳聋的临床意义 （1）耳鸣 患者自觉耳内鸣响，如闻蝉鸣或潮水声，或左或右，或两侧同时呜响，或时发时止，或持续不停，称为耳鸣。 （2）耳聋 即病人听觉丧失的症状，可由耳呜发展而成。 2.目眩的临床意义 目眩，是指视物昏花迷乱，或眼前有黑花闪烁，小虫在飞行的感觉。 （九）问经带
1.月经 应注意询问月经的周期、行经的天数、经量、经色、经质及其兼证。必要时须询问末次月经的日期，以及初潮或停经的年龄。 （1）经期 （2）经量 （3）色质 （4）行经腹痛 2.问带下 正常情况下，妇女阴道内应有少量乳白色或透明状、无臭的分泌物，有濡润阴道壁的作用。若分泌过多或缠绵不绝，即为带下。其中色白、量多淋漓者，为白带；白带中混有血液，赤白分明者，为赤白带；带下淡红黏稠，似血非血者，称为赤带；带下色淡黄、黏稠臭秽者，是为黄带。临床以白带、黄带较为多见。 附：《十问歌》：“一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨，九问旧病十问因，再兼服药参机变，妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见，再添片语告儿科，天花麻疹全占验。” |
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