 病案是医生临床过程的完整再现，可以很好的体会医家的临床思维过程，我们的最终目的通过病案和经典名方的学习体会中医思维模式。比如有病人高热，体温39度，化验血糖规血项升高，白细胞很高，你会想到什么？西医定为细菌感染，用抗生素治疗；现代中医认为高热高烧白细胞高走炎症需清热。但实际上中医对发热病的治疗需辩证论治，表寒证也会发热，但有恶寒，恶汗，脉浮等症候存在，就可以诊为表寒证: 葛根汤，麻黄汤，大青龙汤，温辛为主，与清热无关，这就是中医思维，体温高低和症侯寒热没有对应关系。孙思邈《备急千金要方_序》“人命至重，有贵千金，一方济之，德逾于此”  今天选择吴佩衡先生的医案，思考几个问题: 这个病属于什么症？你会选择什么方？需要加减吗？如何加减？ 便秘临床中常想到的两大类: 1、肠道柔弱热结，需清热通腑；2、阴虚精亏造成肠燥津枯，需润肠通便。但实际上便秘种类很多，不是简单的两种方式可概括。  温脾汤是我们要学习的经典名方: 用方要抓根本，了解最初创方子或记载的地方，如何描述，才能了解最根本的作用是什么，然后才能延伸和发挥。  温脾汤——治疗腹痛，肚子痛，方子的特点是疼的部位在肚脐一周；性质是以寒居多，寒主收引，绞痛，拘急性的抽搐性的疼痛可考虑寒的问题，部位在肚脐周围。温脾汤从方剂学上讲包含四逆汤: 甘草，干姜，附子。如果更好的理解一个方子可参考《金匮要略》中的大黄附子汤: 治疗胁下痛，腹痛，大黄、附子、细辛，大黄附子的主要作用是通腑去浊，腑中有热有积滞。  大黄是寒性药，所以用附子（此人是寒证），寒下变温下；还有干姜，辅助附子提高温性；加人参，甘草，当归补益，因为患者虽寒性腹痛又有虚性的腹痛。  体征: 手足不温——含有四逆汤，主治手足逆冷；苔白不渴——苔白阳气虚，患者舌苔厚腻色黄，不是经典的苔白症状，临床中有积滞久，不管阴寒或阴热，舌苔多半会厚，积滞化热，这种舌苔多见，不能以厚腻黄判为热症。  脉沉迟——并不完全是里证或寒证，也可以是大承气汤，如腑中燥屎，热结也会出现脉反沉迟的现象。但温脾汤的重要点是沉迟脉，偏虚无力，有人参，甘草补益药。  患者有明显的虚证，纳呆食减，体瘦面黄，精神倦怠，脉沉迟而弱。有假热证: 口苦咽干，可以是肝胆系统火热引起，如果胃肠道日久积滞引发的热有舌苔厚腻，黄，口气微臭。  思饮不多，患者津伤不严重，由于脾胃阳气不足，造成津液运化失常，津不上承，产生想要喝水的愿望，但本身津液不少，所以喝不了多少。虚证可靠，同时热证为假热，或虚或腑中积滞引发的热治疗中可以不用理会，阳气不足引发的便秘，这个热是即发性或很轻微的。  加厚朴，患者一开始就腕腑脾闷，厚朴有宽肠的功效，厚朴大黄相配解决腑胀满的现象；加杏仁，降肺气，肺与大肠相表里，润肠通便。硭硝软坚散结，把水分转移到肠道内，使肠道内燥屎得到软化，起排便作用，前提是耗津液为代价，所以此处去芒硝。当归为血分药，养血的偏阴性，患者脾肾阳虚，扶阳为主要治疗方向，养血视病情定夺，所以这里去当归。  药量的比例与原方发生变化: 附子用量大到45克，大黄只有9克，干姜和党参各12克。原方治疗胃肠寒积为主，有虚，少用附子人参，大黄通腑，泄浊为主。此患者被苦寒清热药误诊，胃肠阳气受伤，单纯用大黄通下不现实，一定要把阳气扶住，重用附子，干姜温阳之药，补气用党参，大黄只用9克。患者阳虚为主，积滞由阳虚引发，所以扶阳作为主要方向，通腑为其次。 用方要点——症状: 痛、胀、秘，这三点是临床使用这个方的重要点，类似这样的患者在辩证确定虚寒性的腹痛腹胀，有便秘的就可以考虑用本方。 病机: 虚、寒、积（胃肠道的积滞），病位在腹部，在肚脐周围，同样的腹痛不在肚脐周围考虑本方要慎重。 临床辩证很重要，寒热虚实要分清。患者腑内有积滞，但主要是寒虚，大承气汤攻下解决积滞但解决不了寒虚，得用温脾汤。 从组方配伍完全对应: 对寒用附子甘姜，对积滞用大黄芒硝，对虚用人参甘草当归。三种组合，临床看到类似情况可大胆去用。 |
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