中医问诊略说

中医问诊略说

原创 素医 玉堂中医 今天

在中医诊断方式中，主要有望闻问切四种方式，但对于初学来说，使用得最多的还是问诊,而怎么问、问什么、问多少，就成为问诊中的关键性的问题。

在我们阅读中医古籍、临床医案的时候，我们有意或无意中会发现一些现象，就是古人只告诉我们病人有了这些症状以后，用什么手段去治疗，却没有告诉我们如何去收集、整理、分析这些症状，而在当时，这些都是常识，所以古医书并不记载。

在中国古代，中医传承多数是师带徒模式。在这种模式下，预备医生在潜移默化中学会并掌握了很多问诊的技巧，见过很多未曾见过很多的病人与疾病，学会了很多医患关系如何处理的技能。比如病人的疾病具有一定的传染性时，医者到病人家出诊应该如何言谈举止来避免被传染，从而保护自己。如把病人给治坏了，治死了如何处理，给当时的太医令等达官贵人如何看病，如何说话等等。这些在当时都是行医的基础技能。但是到了现代后，由师带徒模式转变为学院模式后，缺少了这个中间环节，导致了中医很多核心的知识遗失。这其中比较关键因素就是问诊技巧的遗失。

通过对现代中医的观察，与古代问诊知识的研究发现问诊能力的提升主要分为三个境界：

第一层境界按照书询问

第二层境界是有目的的询问

第三层境界是问该问的，不该问的不要问。

一.照书询问（市面经方法）

不管是西医还是中医，在刚开始接触临床、接触病人的时候，对于问诊，都是教科书式询问。这种询问方法最常见的就是方证对应。比如病人因咳嗽来就诊，那么我们在脑海中就会把教材中有关咳嗽的条文罗列出来，然后开始一个症状一个症状地进行筛选。（各家学说思想不同，问法就不同）（如下图）

二.有目的地询问（时方法）

中医讲“问而知之谓之巧”，就是在告诉我们问诊时要有目的地询问。这个目的是啥？是指病人一到，放眼望去马上知道病人大概有啥问题，然后通过询问来判断自己的直觉是否正确。比如怀疑病人阳虚，就问他怕冷不。怀疑病人阴虚，就问病人烦热不。怀疑病人腰痛，就问病人腰有没有不舒服。在这个阶段，每一个问题的提出，都包含各种为什么，但是其根本都有一条逻辑线，亦即是阴阳变化的规律。

三.问该问的 

什么是该问的？什么是不该问的？

这个靠医者自身对人性的把握与运用，一则是保护自己，二则是辅助治疗。

如病人的病情好转需要哭，就把病人弄哭。

病情好转需要笑，就把病人哄开心。

病情好转需要怒，就要激怒病人。

病人病情好转需要吓，就恐吓病人。

《内经》称之为“上堂问礼”与情志疗法。

在古代，一个医生的接触面非常的广，上到达官贵人，下到农夫走卒。对不同的人说不同的话，同时又能保证信息的准确传达及为收集作准备，还得保持医患关系的协调，这需要高超的沟通技巧。而这一点由于现代医院的建立，导致普通医生接触的多是普通百姓，所以对话术要求一般不高。

以上三个境界通俗来说是有所对应的，第一层对应经方、第二层对应时方、第三层杂合而用。