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46讲 湿温 湿重于热证治（1） 同学们，下面咱们讲湿遏卫气，表里同病的治法。治法就是辛温宣透，芳香化湿。选用辛温芳香的药物，用辛温来透邪，用芳香来化浊，透化湿浊，使邪气从表而解。但是呢它湿邪也弥漫到里，又影响到中焦气分、上焦气分，所以还要加健脾的药，也要加辛温、苦温的药，还要配合上淡渗的药，要加行气药。这么一加呢，看这个方剂：代表方剂有两个，一个是藿朴夏苓汤，一个是三仁汤。 藿朴夏苓汤它的组成：藿香、半夏、赤茯苓、杏仁、生薏仁、蔻仁、猪苓、泽泻、淡豆豉、厚朴。 这里边开上的药有哪些？它不是要开上、畅中、渗下吗？开上的药，藿香、淡豆豉、杏仁，开上焦，这里边以藿香为君药，辛宣芳化。豆豉实际上它也芳香，也是芳香药，也辛温芳香，因为淡豆䜴是用苏叶和麻黄煮过的，煮黑豆嘛，为什么说淡豆豉是辛温的呢？因为在《温病条辨》里边，它有两种豆豉。一种是用淡豆豉，一种是用香豆豉。在银翘散里边它用的是淡豆豉，而且你用过表药是去豆豉，就说明它用的是辛温的，香豆豉是辛凉的，是用桑叶和青蒿炮制的，那不一样。这里边虽然没有用苏叶，淡豆豉是用苏叶煮过的，所以藿香配豆豉再加上杏仁开肺气，共同开上焦肺气，宣化湿浊。 畅中焦的药：蔻仁、半夏、厚朴，辛开苦降。半夏和蔻仁是辛温药，而且蔻仁还芳香醒胃，厚朴苦温降浊，宣畅中焦气机。茯苓既是健脾药，又是利湿药，茯苓配猪苓、泽泻，淡渗利湿。生薏仁既能健脾，又能够利湿，所以淡渗利湿药啊是四个，茯苓、薏仁、猪苓、泽泻，其中有两个还能健脾，这个方剂并不复杂，它照顾的面啊，三焦湿热照顾了，气机照顾了，开肺气照顾到了，健脾考虑到了，很全面。但是有点缺点，它毕竟是湿邪，以上焦卫分为主，宣化的力量不够，所以可以加苏叶、加白芷这一类辛温药，因为它恶寒重啊。这个方剂虽然各个方面都照顾到了，但是它宣表的力量不够，还是轻，可以加，甚至于可以用藿香正气散，这是初起呀，用藿朴夏苓汤也可以，用藿香正气散也可以，总归都是祛表里之湿，藿香正气散的宣化作用比它大。在《温病条辨》里面吴鞠通是用三仁汤，这个方子很有名，大家都知道，三仁汤它是治上焦湿热，湿温病初起，在上焦。它的组成：杏仁、滑石、通草、白蔻（仁）、竹叶、厚朴、生薏仁、半夏。它是用杏仁和竹叶来宣透，杏仁配竹叶宣透上焦，开肺气，用蔻仁、厚朴、半夏辛开苦降，用薏仁来健脾，同时薏仁、滑石、通草利湿，淡渗利湿。同学们可以看这个方剂，杏仁、滑石、通草这三个药，请记住啊，三仁汤里有这三个药，他后面其它的方还有这三个药，他是用它们来通利三焦水道，这个方剂也体现了开上、畅中、渗下。 三仁汤和藿朴夏苓汤它们两个方剂的区别在哪？都是开上、畅中、渗下。三仁汤里边有竹叶和滑石，泄热力量相对强；藿朴夏苓汤里头有藿香、和豆豉，它透泄力量强，透表力量强。在初起还是以藿朴夏苓汤为好，就是藿朴夏苓汤它芳香宣透的作用也不够，还应该再加药，我倒觉得，藿香正气散比它们要好。吴鞠通的《温病条辨》里边，它初起是用三仁汤，他怎么解释呢？他说：“以三仁汤轻开上焦肺气” ，三个仁嘛，杏仁、蔻仁、生薏仁，这个三仁实际上是入三焦，上焦的杏仁开肺气，中焦的蔻仁燥湿行气，开郁，薏仁淡渗利湿，三仁实际上是入三焦。这个方剂，他说，“轻开上焦肺气，盖肺主一身之气，气化则湿亦化也” ，气通畅了，气化恢复了，湿就去了，他是这么解释。通过三仁汤开肺气，通利水道，杏仁配滑石、通草通利水道，使肺气宣畅了，气机通了，湿就容易去。但是邪气毕竟是以表为主，它透泄力量不够，用三仁汤可以，咱们可以把这个方子一直用下去，从初起一直到只要它不化燥成温，不是湿热并重，都可以用三仁汤。但是初起的时候应该加上藿香、白芷、苏叶这一类宣化的药。 这个方剂有它的优点，但是也有缺点。三仁汤是一个祛三焦之湿非常好的方剂，三仁就入三焦，但是它毕竟透表力量不够，这些大家在临床上可以根据他的临床症状灵活加减。 在这个阶段大家千万注意，不能着急，不能急于求成，不能一见恶寒重，麻黄、桂枝，大量的辛温发散的药上来，不行，因为它是湿浊，不是寒邪啊，所以用了辛温的药就容易出现“神昏耳聋，甚则目瞑不欲言”。 （2）湿热酿痰，蒙蔽心包（上焦） 第二个类型，还是上焦。上焦初起不是在肺吗？它可以弥漫到中焦。如果说上焦的湿浊不能通过芳香透化而解，它可以逐渐凝聚，蒙蔽心包。因为心包也在上焦。所以咱们还是按照顺序，从上焦到中焦来，心包是属上焦的。 大家看讲义第82页，82页的中间，湿热酿痰，蒙蔽心包，它的临床表现，身热不扬，午后热甚，神识呆滞，发傻，时昏时醒，昏则谵语，醒则神呆，呼之能应，是这么个特点，它的神志啊是时昏时醒，一阵儿清醒，一阵儿昏迷，是半昏迷状态，不是深昏迷。昏的时候说胡话，谵语，醒则神呆，清醒了以后也不像正常人一样，也是眼珠子发直、发呆，但是呢他有反应，呼之能应。而且这种症状，昼轻夜重，白天清醒的时候多，夜间神昏的时候多。 舌苔白腻或黄腻，有的病人就是白腻苔，有的就是黄腻苔，程度不一样啊。脉濡滑或者是濡滑数，白腻苔和濡滑脉并见，黄腻苔和濡滑数脉并见，为什么？这就看病变的发展。初起是湿浊重，逐渐发展，热逐渐地向外显露，可以出现湿热并重，这个证候它的特点：初起是湿重于热，所以咱们把它提到湿重于热这边来讲。在发展过程中可以逐渐向热转化，湿热并重了，就是黄腻苔，濡滑数的脉，为什么滑？因为它有痰了，湿凝聚成痰了，是痰湿，所以是濡滑脉。湿重的时候是白腻苔，濡滑脉。逐渐化热出现湿热并重，是黄腻苔，濡滑数的脉。阶段不一样。 身热不扬，说明它热蕴湿中，但是它毕竟是有发热，这个发热是午后热甚，还是旺于申时，还是在申时重。 湿浊酿痰，湿浊和热它们互相郁蒸，湿郁热蒸逐渐地凝聚成痰，痰湿蒙蔽心包。痰和湿把心包蒙蔽了，所以他这个神志就失常，就不正常了。湿热酿痰把心包蒙蔽了，但是他热并不重，所以他昏迷的程度很浅，他是时昏时醒。为什么到夜间他昏迷的时候多？到白天就容易清醒呢？因为夜间温度低，阴寒盛，湿邪非温不化。白天阳气盛，湿浊就轻。夜间阴寒盛，湿浊就凝聚，所以这种病人就表现为夜间加重，昏迷的时候可以谵语，清醒的时候也不是像正常人那样完全清醒，也是发呆，眼发直，但是你叫他他有反应，呼之能应，就是说昏迷的程度并不深。请问：这是卫气营血的哪个阶段？为什么是气不是营？因为他是湿热酿痰在气分，没有损伤营阴，热裹在湿中，它把湿熬成痰了，蒙在外头了，热邪并没有深入到营分，也没有损伤营阴，所以他舌不红绛，而且是白腻苔。脉濡滑，说明他有痰湿，但是热并不重，不明显，所以苔也不黄、脉也不数。 逐渐发展，如果阳气不虚，那么阳气和热一起驱逐邪气，热就熬湿。湿受到煎熬以后就开始变浓了。浓了以后热就出来了，舌苔就黄了，脉就出现了数象。这有个发展过程，初起是以湿为主，逐渐发展湿热并重，就这么个表现。病人处于半昏迷状态，意识朦胧，时昏时醒。 怎么治疗？是化湿为主？还是清热为主？——化湿为主，即使是湿热并重，也是化湿为主，所以是化湿清热。窍闭，神志不清要不要开窍？怎么开？是不是豁痰开窍？他这个痰是热痰吗？和热陷心包那个痰一样吗？它是湿痰，湿痰不能豁，应该用芳香的药化痰开窍，是芳香开窍，不能豁，豁痰是指热痰。化湿清热，芳香开窍。 代表方剂：菖蒲郁金汤送服苏合香丸，或者是至宝丹。这种病人不用安宫牛黄丸，安宫牛黄丸不是首选，苏合香丸是首选，为什么？因为他是湿为主，湿和热熏蒸，慢慢凝聚形成了湿痰，把心包蒙蔽住了，这时候热并不重，所以呢要用芳香的药，芳香药能化湿，化湿痰来开心包之闭。为什么用菖蒲郁金汤？菖蒲郁金汤的君药是石菖蒲和郁金，菖蒲辛温芳香，郁金辛寒，行气活血，气中血药，菖蒲能够芳香开窍，郁金能够活血行气，促进气机的流通。痰湿重，血液也不流畅啊，所以（菖蒲）在行气的同时有活血的作用，这更好。这里边加一个丹皮，也是这个作用，丹皮是辛寒药，是血分药，它（邪气）并没有入营分、血分，为什么加血分药？因为湿热裹结，热不能向外散，它就要往血分逼，为了防止这进入血分，加往外透的药，所以郁金和丹皮在这里边有透血分热的作用，但是它不是血分证啊，防止它进入血分。菖蒲和郁金是一对，这是一对药，经常一块用，行气化湿。它里边还用了紫金片，也就是玉枢丹，紫金锭的片和竹沥，竹沥的用量不要太大，因为它太寒，也是化痰，配合着菖蒲、郁金来化痰开窍，加紫金锭呢它有避秽化浊的作用，紫金锭啊避秽解毒化浊。这四个药可以说化湿痰，通过化湿痰而开窍。山栀、竹叶、灯心、木通，导热下行，导这个热从小便而出。连翘透热。这个方剂呀它既能清热透热，又能导热，又能化痰开窍。但是它不十全十美，它芳香开窍的力量不够，是吧，芳香只有一个菖蒲，它没有那个大的力量，一般的情况下，芳香化痰可以，化浊可以，但真正让它开窍，这个方剂的力量并不够，所以要配入苏合香丸。苏合香丸属于“温开”，这和“三宝”不一样，三宝里面的至宝丹、紫雪丹、安宫牛黄丸，是“凉开”，和凉开对应的是温开，苏合香丸为代表方剂，它里面是大量的辛温芳香的药物，芳香燥烈的药物，它主要是燥湿化痰开窍，燥湿浊，芳香开窍。所以对于湿热酿痰蒙蔽心包，湿浊重的它最好，大量的香料，以辛温为主。所以用菖蒲郁金汤送服苏合香丸，用菖蒲郁金汤来祛湿、清热，用苏合香丸来开窍。因为它是湿痰，它热并不明显，不怕温。 如果这个病情逐渐地发展，过了五、六天之后了，病人仍然是这种状态，但是舌苔黄了，脉有数象了，这时候苏合香丸就不合适了，换药，换至宝丹。至宝丹是凉开，但是在“三宝”里面它以芳香为主，通过芳香走窜来开窍，不用安宫牛黄，更不用紫雪。 就是说这个证候啊它既可以见于湿重于热，又可以见于湿热并重。从哪看？从舌象上看，苔黄还是不黄。从脉象上看，脉数还是不数。以这个为指针，苔白、脉不数，用苏合香丸；苔黄、脉数，用至宝丹。 它还可不可以再发展？就这个证候，开始是湿重，逐渐是湿热并重，还能不能再发展？体质是阳盛，又大量地使用辛温燥烈的药，湿越来越少，热越来越重，最后那个湿痰就变成了热痰，凝聚成热痰，可以转化成痰热蒙蔽心包，那就用安宫牛黄丸了。所以由湿重到湿热并重到热重，这是发展过程，一般到不了那个程度，可以往那个方向发展，有那个趋势。 痰热蒙蔽心包与湿热酿痰蒙蔽心包比较表（图表演示25:02） 咱们列个表把这两个证候比较一下。 因为在温热病里边它（痰热蒙蔽心包）是重证，在湿热病里边它（湿热酿痰蒙蔽心包）是重证，因为它毕竟是有昏迷，这两个要比较一下。 两个证候类型，痰热蒙蔽心包，湿热酿痰蒙蔽心包。 首先比较病变的类别，病变的种类。痰热蒙蔽心包见于温热病；湿热酿痰蒙蔽心包见于湿热病。 从病因上来说，痰热蒙蔽心包是温热邪气；湿热酿痰蒙蔽心包是湿热邪气，而且初起以湿为主，湿中蕴热。 病机，痰热蒙蔽心包是怎么形成的？它是温热邪气灼液成痰，把肺里面的津液煎熬浓缩形成了痰，是热痰，热痰形成之后，蒙蔽了心包，它不光是有蒙蔽，它还有热扰，既有痰蒙又有热扰，同时还有营阴的损伤，营阴受损。热邪深入血脉，消耗了营阴，又在血脉里面扰动了心神，外面又有痰蒙；湿热酿痰蒙蔽心包，它是湿热郁蒸，热邪蒸湿，不是煎熬津液，是把湿浓缩成痰，酿成的痰浊，痰由湿生，所以它是湿痰蒙蔽心包，不是热痰。正因为它是湿痰，所以它那个热还包裹在湿痰里面，不入血脉，不伤营阴。 证候类型，不是病变类型了，是证候类型，这个（痰热蒙蔽心包）属于哪类证候？这个（湿痰蒙蔽心包）属于哪类证候？痰热蒙蔽心包属于气营两燔，气营两燔嘛，你可以说它是营分证，可以说是营分，（是）营分证里的气营两燔；湿热酿痰蒙蔽心包，虽然有神志的改变，但是它和营分没有关，因为它没有损伤营阴，它是气分证。 临床表现。正因为它们的阶段不同，对人体的损伤的程度不同，所以临床表现也不同。痰热蒙蔽心包的表现是：神昏谵语或昏愦不语，不躁动，昏迷的程度很深，同时有痰壅气粗；（湿热酿痰蒙蔽心包：时昏时醒，昏则谵语，醒则神呆，呼之能应。）它的表现，湿热酿痰蒙蔽心包，时昏时醒，昏的时候可以谵语，醒的时候不谵语，但是也发傻、发呆，呼之能应。这个（痰热蒙蔽心包）呼之能应吗？痰热蒙蔽心包呼之不应，没有反应。这个（湿热酿痰蒙蔽心包）有反应，呼之能应；这个（痰热蒙蔽心包）是24小时都是深昏迷，痰热蒙蔽心包，因为它昏迷程度很深，24小时没有清醒的时候；湿热酿痰蒙蔽心包昼轻夜重。 从症状上看，程度轻重有所差别。 舌象、脉象。痰热蒙蔽心包，舌蹇短缩，质红绛，苔黄燥，脉细滑数；湿热酿痰蒙蔽心包，舌苔白腻，脉象濡滑，或者，舌苔黄腻，脉濡滑数。 从舌、脉象上来看，痰热蒙蔽心包舌蹇短缩，舌体短缩，向后缩，转动不灵活，红绛舌质，苔黄燥，脉细滑数；湿热酿痰蒙蔽心包舌质没有变化，舌苔是白腻，脉象濡滑，这是湿重。或者是再进一步发展，热也重，湿热并重，舌苔黄腻，脉濡滑而数，但是它不细，舌质不红，因为它没有入营，它是气分证。 治法。痰热蒙蔽心包，清心凉营，豁痰开窍；湿热酿痰蒙蔽心包，清热化湿，芳香开窍， 从治法上来说，痰热蒙蔽心包，因为它是热邪深入营分，损伤营阴，所以要清心凉营，同时要滋养营阴，因为它是热痰蒙蔽了心包，蒙蔽得很厉害，胶结难解，所以要豁痰才能开窍；湿热酿痰蒙蔽心包，因为它湿浊重，所以首要是化湿，在化湿的同时清热。因为它是湿痰，不是热痰，它也不胶结，它不那么粘，得用芳香的药，化湿开窍。化湿痰开窍，突出一个芳香。 方药。痰热蒙蔽心包，清宫汤送服“三宝”；湿热酿痰蒙蔽心包，菖蒲郁金汤送服苏合香丸或至宝丹 痰热蒙蔽心包，用清宫汤送服“三宝”，安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹，首选是安宫牛黄丸，用清宫汤凉营养阴，用安宫牛黄丸豁痰开窍；湿热酿痰蒙蔽心包，因为它是湿痰，所以要化湿清热，用菖蒲郁金汤芳香开窍，首选是苏合香丸。如果是苔黄腻，脉数，逐渐地热象显露了，用至宝丹，不用紫雪和安宫牛黄。 这是它们两个的区别，两类不同的病变，温热类和湿热类，都有昏迷，昏迷的程度不同，为什么程度不同？因为它的病机不同，邪气不同，所以治疗自然就不同。 如果这个类型（湿热酿痰蒙蔽心包）再发展，向从阳化热的方向发展，痰越来越浓，热越来越显露，可以转化为上面那个（痰热蒙蔽心包）。但是没转化之前，它们两个是截然不同的，所以用药一定要很谨慎，千万不能上来就是安宫牛黄。如果舌苔白腻，脉濡数，用了安宫牛黄丸是什么后果？——冰伏湿邪，等于啊它本来是湿，凉药一下去把湿冻成冰了，这叫“冰伏”。冻成冰以后，大冰块就伏在里面了，这回昏迷的程度可就深了，而且不好解了，因为什么呢？冰伏肯定要伤阳气，心气、脾气受伤，抵抗力不足了，就难办了。所以千万不要过早地使用寒凉（药），在湿重的过程中，舌苔白腻，苏合香丸你用没有问题，不要害怕，因为他身热不扬，热蕴湿中，湿不去热不可能散，必须先把湿邪给化开，用苏合香丸没有问题，你别看体温高就用大量的寒凉药，因为热还在湿里面，热没有清着，先把湿给冻住了，后果很严重，这个提醒同学们一定要注意。 关于上焦的湿重于热的证候，基本就这么两大类，一类是在肺手太阴，上焦的太阴温病，但是它也弥漫到中、下焦，用藿朴夏苓汤或者三仁汤。如果表证比较明显，还可以用藿香正气散。第二类就是湿热酿痰蒙蔽心包，开始是湿重，所以咱们把它提上来，搁在湿重于热里面讲，逐渐发展可以变成湿热并重，在湿热并重里面咱们就不讲它了，因为在这儿已经把两类都介绍完了。 下课！ Jgh· yq3○ yq4● fk3□ fk4■ Wjx3☆ wjx4★ Jjad、xq（日期xxxx） |
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