主证窍闭神昏证。
今天我们开始讨论开窍剂，开窍剂针对了窍闭神昏，神志昏迷为主症的一类病证。这神志昏迷，中医学在分类方面，要从虚实来分证，分为实证虚证，也就是习常所说的闭证、脱证。这开窍剂是用于窍闭神昏。窍闭神昏属于闭证。属于实证范围。我们一般临床上区分，实证这种窍闭发生，都是有一定的病邪，寒邪、热邪蒙蔽。反应出来有寒热的这种实邪证候，有神志昏迷，牙关紧闭，两手握固，有这类实证的特点。和虚证的，像手撒遗尿，这种虚像不同，在临床上首先应用开窍剂要区别开是实证？虚证？是一种窍闭？还是脱证？这是第一个要注意的。 第二，运用开窍剂，要注意区别属于寒闭还是热闭？那就相对的用温开和凉开，两类不同的开窍法。 另外开窍剂，在神志昏迷病变当中，可以发生于多种具体的疾病当中。比如凉开法，可以用于温热病邪，侵犯人体由表入里，热盛阶段，造成热病内陷心包，或者用于温热病邪，和痰相结以后，痰热蒙闭心包，所以大的分类，有邪热蒙闭和痰热蒙闭两类。除此之外，可以用于像中风这类病证，中风发生之后，有神志昏迷，而属于实热这种证型的，也可以用凉开法。另外在实热引起的神昏当中，兼有肝风内动的，往往也结合开窍。特别像小儿的高热惊厥，往往结合清热开窍，或凉肝熄风凉法配合。在温开法当中，可以用于寒邪、痰浊、秽浊，这类的蒙闭心窍，导致突然昏迷，形成窍闭神昏。除此之外，像温开法也可以用于中风一类。它反应出来是一种寒痰、秽浊蒙闭，这个类型可以用温开法。 所以首先在用开窍剂，先要了解临床使用当中要区分，是闭证还是脱证？是应当用凉开法？还是用温开法？我们这里先看看大的寒闭、热闭，两类的一些特点。 在邪闭心窍方面，邪热、痰热蒙闭心窍，那是属于热闭证的两个不同的类型，两者虽然不能截然区分，往往相互影响，但往往在病变当中，发生的具体病证当中，有一定侧重。寒闭呢，这是寒湿、痰浊、秽浊，蒙闭心窍。这个就要温通开窍。 我们先看看热闭证。 热闭证 证候分析
热闭心窍首先是神昏，神昏它有程度的不同，神昏，极度的烦躁，邪热蒙闭可以躁扰。热扰心神，如果没有达到蒙闭这种阶段，可以一般出现烦躁、谵语，在神昏的早期。高热、舌红、脉数反映出热毒较盛，前面提到热毒的概念的时候，热邪到一定程度，能够引起神昏，也是热毒的一类。称之热毒，需要清热解毒。热邪灼津为痰，导致痰热蒙蔽，往往昏迷程度就深一些。提法上，有的方强调它邪热蒙蔽，有的方它的主治证，强调它痰热蒙蔽，这里所指呢，总体上都是由于邪热，再看它夹痰情况如何。当然高热之下，由于热邪伤津，筋脉失养，可以引起神昏，还可以引起抽搐，高热引起肝风，我们叫它热盛生风，或热极生风。这是热闭症常见的一些表现。 寒闭证 证候分析
如果突然感受寒邪，当然寒邪反应出一种脉迟苔白。寒邪闭阻气机，可以引起心窍不通，突然昏倒，不省人事。更多的呢，痰浊、湿浊、秽浊这类蒙蔽，痰浊、湿浊、秽浊可以闭阻心窍，使心窍不通，也可以发生，这个当中除了包括中风病过程当中发生的之外，还有这样几类情况。一个比如说山岚瘴气，都也湿浊、秽浊的特点。感受了以后，可以引气闭阻气机。气机闭阻，心窍不通，可以突然昏仆，不省人事。或者有一类，像煤气中毒，或者像菜窖里，地窖里，也是秽浊、湿浊之气。如果人呼吸多了，也可以导致闭阻气机。造成心窍不通。另外在临床上，有一些我们叫中气，中气情志郁结，突然的。往往这一类本身有痰。痰湿之体。一下肝气不殊，痰气互结，痰气上逆，蒙蔽心窍。在大怒之后，痰气上逆，整个偏于寒的特点。从表现出来的见症里，反映出寒的特点。面色可以青紫。这类我们把它也叫属于寒闭证的范围。寒闭证治疗就药芳香化浊开窍。这类用温开药的话，也可以治疗一些，寒性凝滞以后，痰气互结在胸部造成的胸痹。通过它的型气、化痰、温通，能够解除胸痹。 第一节 凉开讨论三宝，安宫牛黄丸、紫雪、至宝丹，这三个方为重点。重点放在这三方使用的比较上。因为这三个方基本上都是成药。不作汤药使用。所以我们在教学大纲里，都不要求背组成了。而是掌握它的功效，和主治证候的特点。凉开共同的适应病证： 适用病症邪热内闭心包证 尽管它的具体的方，在主治方面还有一点差别，有同中之异，但是共同的，首先用于邪热内闭心包证，其它比中风、惊厥、感触秽浊，属于热闭的，都可以用凉开的方治疗。这里介绍一些常用的，在凉开法里使用的一些药物。这个作为参考。当然凉开的方剂构成，首先第一个应该说它是清热解毒和芳香开窍的结合。这是最基本的凉开的用药结构。
麝香、牛黄、犀角(这里用水牛角代），这三个在一起就构成了凉开法的应用的最基本结构。凉开三宝当中，安宫牛黄丸和至宝丹都是以麝香、牛黄、犀角作为他的构成的君药。因为我们等一下不是一味一味药分析，这个方的君臣佐使。本科同学学习这三个凉开三宝，掌握它的功效、主治的特点。从分类上了解，哪些药类的一些特点就可以了。因为一般不做汤药。麝香、牛黄、水牛角，这三个构成芳香开窍，清热解毒的结合。清热解毒这类还要涉及到一个清热，清到哪个层次？气分、血分？像水牛角擅长于清营血之热，特别它本身带有芳香特点，有能透窍，透邪。特别擅长于凉血保护心神。芳香开窍，清热解毒的结合应该说是凉开法的一个主体。其它有些药，像郁金、安息香、冰片，这是开窍力非常强的，用这些药联用上去，肯定这个方开窍力量很强了。清热解毒方面，除了水牛角，黄连、黄芩、石膏这些结合，黄连、黄芩苦寒的，能够清热清心，石膏能清热，它擅长清气分热。能清热同时能保护津液，所以有时说它清热生津，这是在不同的阶段，看它热型，一般热病神昏都涉及到心神，涉及到血分。还涉及到究竟用哪一类呢？比如止血丹里有三石─石膏、寒水石、滑石。三石以甘寒为主。清热兼有保护津液的作用。那要看他这个大热，高热，是气分？血分？气血两燔？还是气阴两燔？具体像犀角和这些气分清热药共享。像紫雪丹，这类热型的特点，除了芳香开窍，清热解毒，这两组是凉开的，共性的药物之外，那还要考虑一类，开窍时醒神，热邪扰乱心神，在醒神同时还要安神，镇心安神的药。镇心安神的药也是这类方里常配的，作为辅助的。 对于这类热病神昏，如果兼夹痰浊、秽浊，形成痰热蒙蔽，昏迷程度可以反应得较深。往往配一些清化痰热的药。本身很多芳香开窍的药物，它开窍、辟秽、化浊，也有一定的袪痰作用。这里所说清化痰热药，像胆星、贝母、天竺黄。有较大的清热化痰作用。雄黄，说它截痰，也就是在袪痰开窍方面，力量比较强。能够说截痰了。 这类方里，由于热邪灼伤津液，使得筋脉失养，有可能引起热极生风，热盛动风，所以配一些像羚羊角、玳瑁，熄风止痉药。这是大体用的配伍用药的规律。常用药物在凉开法当中，要结合这几个方面。 安宫牛黄丸 《温病条辨》最基本的，有就是代表方。邪热内陷心包的代表方。 主证分析邪热内陷心包证 邪闭心包，高热烦躁，神昏谵语。 它的主证强调邪热内陷心包，这个时候，这种邪热夹秽浊，夹痰，往往还是有的。但是从这个方的比较来看，它是以热为主，热毒为主。 虽然它治疗方法里面，也有豁痰开，但是清热解毒(过去清热解毒都说结合豁痰开窍)，现在豁痰袪痰，这方没有后面的方那么强。它是以清热解毒为主。认为是偏于热。痰，不是很突出。所以邪闭心包，高热烦躁，神昏谵语，这个是特点。它兼夹一定秽浊的话，可以加重神昏。至于像舌謇不语、手足厥冷，那都是热毒较盛，闭阻气机，影响心神，舌为心之苗，舌謇不语。或热深厥深，引起手足逆冷。 主治方面特点把握就是说，一般安宫牛黄丸证，神昏，但是神昏的程度不是太深。（比至宝丹来讲）。过去像二版教材，它区分时，安宫牛黄丸的主治，高热烦躁，神昏谵语。而至宝丹过去主治：高热烦躁，神昏不语。不语说明神昏程度深。现在都叫神昏谵语，但是用热来区分。安宫牛黄丸的发热是高热烦躁，至宝丹的主治是身热。身热这种痰热的发热，不见得是那样，没有安宫牛黄丸证发热高。这个要区别。 功用清热解毒，开窍醒神 （凉开）清解热毒为主。 方解
君药三味中，牛黄的清热解毒力较大。而且能作用于血分。凉血比较突出。麝香偏温，它擅长于芳香开窍，开窍力应该说在这里最大。牛黄麝香联用，开窍作用很突出。所以凉开三宝里，只有紫雪，牛黄换成羚羊角。因为它要熄风镇惊。在至宝丹和安宫牛黄丸里，牛黄、麝香联合都开窍。水牛角是用来清热解毒，以解毒凉血。也有些教材认为应该牛黄、麝香联合作君。水牛角作臣。强调既然是开窍，水牛角开窍力量不大。从主要功用来讲，清热解毒，开窍醒神。水牛角过去用犀角，犀角牛黄联用，清热解毒凉血作用很强。加上有些人认为现在用水牛角，拿犀角来讲，犀角本身有清香，能够透窍，透邪。 这里的臣药两组。我们一组一组讨论。黄芩黄连栀子这一组，主要是增加君药的清热解毒力量。通过增加清热解毒力量，清心，保护心神。像冰片、郁金，加强麝香、牛黄的开窍。雄黄袪痰，有助于开窍，但这方里袪痰力量不是很大。朱砂珍珠镇心安神，是考虑清心，芳香开心窍，清心解毒，这个基础上药镇心。现在一般金箔不用，从《中国药典》上，这个方都不用金箔了。整个结构清热解毒是非常突出的。清热力量很强。以芳香开窍。有一定的袪痰作用。 配伍特点清热泻火，凉血解毒与芳香开窍并用，以清热解毒为主。所以对君药的理解，应该说牛黄和麝香，肯定是君药，犀角也应该做君药的。它清热解毒是为主的。实际上，芳香开窍治标，根本还是热毒造成的。清热泻火凉血解毒，概括起来就是清热解毒，清热泻火一般是气分火热的提法，凉血解毒是涉及到血分的热的提法。清热、芳香、开窍并用。 运用辨证要点高热烦躁，神昏谵语，舌红或绛，苔黄燥，脉数有力。（实热证候） 服用方法 （供参考）加强清心解毒之力，以清宫汤送服。 若兼腑实，或有时不兼腑实，配一点大黄的末，或一点大黄的汤送服，结合釜底抽薪，清解热毒更快。当然转向脉虚这种情况，要注意它是内闭外脱，开始由于这个正气消耗，造成内闭外脱可能性，所以要家人参汤送服。 使用注意孕妇慎用。因为这方有镇心重坠这类东西。 紫雪 录自《外台秘要》这个方很少了，过去说这方出自《和剂局方》，后来从《外台秘要》记载的有这个方，紫雪历代增增减减有好几个方，现在共同承认的，从组成各方面大家认为这个方，从《外台秘要》到《和剂局方》，这个方一般公认的叫紫雪，有叫紫雪丹。 主治仍然是温热病的热闭心包，以及热盛动风。 和安宫牛黄丸比，它们主证区别有两点。 1. 紫雪丹证的温热病发热，它气分的热还很明显。也就是说，涉及到神昏谵语，特别热盛动风了，多少会涉及到血分，但是气分热伤津，口渴唇焦，尿赤便秘，像这类情况，特别口干口渴，它属于气分热特点，到营血以后往往是不口渴。所以紫雪应用临床主证是发热可以很高，高热烦躁，神昏谵语。同时它有像口渴唇焦，尿赤便秘，这一类的气分热盛的特点。所以说是气阴两燔，气血两燔。发热很高。（气分热盛伤津特点还在) 2. 有热邪伤津以后，筋脉失养，惊厥，抽搐，热极生风的表现。小而发生这种情况最多，小儿热盛惊厥。由于小儿神经系统还不健全，传统说法，脏腑娇嫩，容易造成热动肝风，产生热盛惊厥，抽搐，这种动风叫急惊风。（可造成热盛动风) 功用清热解毒，豁痰开窍，（加上）熄风止痉。 清热开窍这部分和安宫牛黄丸功用同。熄风止痉要有一组药，针对这种惊厥、抽搐。 方解
这方里用了羚羊角。从君药来看，就变了，水牛角、麝香一样的，没有用牛黄，牛黄主要作用在血分，凉血，清热、解毒，力量很强。在这个方证里反应出它是一种筋脉失养以后动风，所以它牛黄换成羚羊角，整个方增强了熄风镇惊的作用。臣药里面有三石，这三石我们一般都是把它用于气分之热而且以甘寒为主。甘寒可以保护津液，生石膏寒水石滑石，不但能透热，滑石也能够使蒙蔽心窍的邪热，尽可能多种出路。从小便也可以排出，有清热利水作用。玄参，在清热凉血之外，它还可以有滋阴作用。臣药部分有一定的保护阴液。考虑到筋脉失养，造成动风，所以既保护阴液，又熄风镇惊。佐药也考虑到增加开窍的力量。这几个香，既行气，又增加芳香开窍作用。 这个组合，突出反应在两个方面，(1)熄风镇惊，清热解毒开窍方面是类似的。（2)清气分大热，像石膏、寒水石这一类。和血分清热凉血的水牛角、玄参，这一类结合使用。针对气血的邪热。气分、血分之热同时都比较高。也就是说不像安宫牛黄丸，以营血分为主。所以有的说是气营两燔。所以它在使用到石膏、寒水石这类的药。 这是紫雪和安宫牛黄丸主证的不同方面，从功效上来看，都是清热开窍，安宫牛黄丸清热力很强，紫雪突出在熄风镇惊上。 配伍特点清热开窍与熄风止痉并用。既开上窍，又通下窍（去邪途径）。 运用辨证要点高热、烦躁、神昏、谵语，惊厥(这是动风），舌红绛，脉数有力。 随证加减伴气阴两伤者，以生脉散煎汤送服，或与生脉注射液同用。 刚才说到紫雪主治是气分伤津，比较明显，所以它有口渴欲饮，一般来讲，气阴两伤。要用一些益气养阴药的方。可以配生脉散，或现代的生脉注射液。 使用注意不可过量，中病即止，孕妇忌用（因有清热通下的药）。
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来自： 湘韵斋 > 《中医方剂学 邓中甲》
