【原】【衡道丨干货】霍奇金淋巴瘤病理诊断基础（上）

在有关病理学的各种考试中，霍奇金淋巴瘤（Hodgkin lymphoma，HL）都算是一个热门考点，虽然这种病在实际工作中并不那么常见。

不管是考试还是工作目的，今天我们将对HL有关的基础知识做一个整理和总结，希望能够对您有所帮助。

由于文章篇幅较长，将分成上下两篇，今天先带来上半部分的内容，明天小衡再来分享下半部分，敬请锁定「衡道病理」公众号。

基本概念

霍奇金淋巴瘤HL：

• 约占所有淋巴瘤的10-15%；

• 发病年龄多为30-40岁；

• 大多数患者表现为浅表淋巴结受累；

• 镜下为适当炎症背景中存在少量R-S细胞或其变异型；

• 治疗多采用ABVD方案；

• 治愈率较高，优于NHL。

非霍奇金淋巴瘤NHL：

• 约占所有淋巴瘤的85-90%；

• 年龄分布广泛，通常随年龄增长而增多；

• 包括淋巴结和结外的全身任何部位；

• 镜下根据细胞起源不同而形态多种多样；

• 治疗多采用CHOP方案；

• 治愈率通常不如HL。

霍奇金与非霍奇金的区别：

• 霍奇金淋巴瘤HL具有独特的肿瘤细胞，即R-S细胞；

• 非霍奇金淋巴瘤NHL的「非」是基于R-S细胞定义的，通常认为没有R-S细胞的淋巴瘤统称为NHL。

霍奇金与非霍奇金的联系：

• 两者之间存在重叠和灰区；

• 几乎所有NHL都可能与HL同时发生，称复合淋巴瘤；

• 少数慢性淋巴细胞白血病可发展为HL；

• HL患者发生NHL的风险增加；

• 少数HL可向NHL转化；

• 不能区分HL和NHL的病例，称灰区淋巴瘤。

疾病分类

表1：霍奇金淋巴瘤的肿瘤分类。

HL分为两大类：

经典型霍奇金淋巴瘤（Classical Hodgkin lymphoma，CHL）和结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤（Nodular lymphocyte predominant Hodgkin lymphoma，NLPHL），两者的区别如下：

• NLPHL约占HL的10%；CHL约占HL的90%；

• NLPHL起源于生发中心B细胞；CHL起源于「缺陷型」B细胞；

• NLPHL肿瘤细胞以LP细胞为主；CHL肿瘤细胞以R-S细胞为主；

• NLPHL经典免疫表型是CD45+、CD20+、CD30-、CD15-；CHL经典免疫表型是CD45-、CD20-、CD30+、CD15+。

R-S细胞形态

图1：R-S细胞及其变异型细胞形态。

• R-S细胞（Reed-Sternberg cells）是HL的肿瘤细胞和具有诊断意义的细胞，包括经典R-S细胞及其变异型，总共大约6种（如上图所示）；

• HL中R-S细胞通常较少，占0.1-10%；

• 在不同HL中，往往会出现2种或以上R-S细胞，单一种类出现者少见；

• 单凭R-S细胞及其变异体不足以诊断HL，因其可出现在一系列不同疾病中，例如NHL、反应性淋巴结病（包括传染性单核细胞增多症）和其他恶性肿瘤（低分化癌、恶性黑色素瘤等）；

• 脱离HL特定背景，但具有R-S形态的细胞，可称为R-S样细胞。

图2：结节硬化型霍奇金淋巴瘤，图中可见三种不同类型霍奇金细胞，包括经典R-S细胞（红色箭头）、木乃伊细胞（黑色箭头）和陷窝细胞（蓝色箭头）。（图片来自参考文献3）

疾病各论

1、结节硬化型霍奇金淋巴瘤（NSCHL）

疾病概述：

• 肿瘤被纤维条带分隔呈结节状，或者至少有一个结节被胶原纤维带围绕，肿瘤细胞主要为陷窝细胞，散在分布于混合性炎症细胞背景中。

临床特征：

• 最常见CHL亚型，约占50%；

• 好发于青年，15-34岁；

• 女性较多见；

• 常表现为纵隔占位，可伴锁骨上淋巴结肿大；

• 40%患者出现B症状；

• 腹腔脏器、骨及骨髓受累少见；

• 巨大纵隔肿瘤是一项不良预后因素。

诊断要点：

结构

• 淋巴结包膜增厚；

• 宽大的胶原带将淋巴结分隔呈结节状；

• 结节内可见坏死；

• 少数病例胶原很少，仅个别结节有胶原围绕；

• 少数病例结节可闭塞、硬化，缺乏肿瘤细胞；

肿瘤

• 肿瘤中可见多少不等陷窝细胞，散在分布；

• 陷窝细胞也可能聚集呈片，伴中央坏死（合胞体型）；

• 经典型R-S细胞并不常见；

• 肿瘤细胞免疫表型同其他CHL；

• 肿瘤细胞EBV阳性率低于其他CHL；

背景

• 背景中可见混合性炎症细胞，包括：小淋巴细胞、浆细胞、中性粒细胞、嗜酸性粒细胞和组织细胞等；

• 背景小淋巴细胞多为CD3阳性T淋巴细胞；

• 背景也有CD20阳性B淋巴细胞灶状分布。

肿瘤分级：

• 英国国家淋巴瘤研究所（BNLI）提出了NSCHL分级体系（如下图所示），认为其对预后有重要意义；

• NSHL分为1级（NS1）和2级（NS2）；

• 由于治疗的进步，该分级的重要性正在下降。

表2：结节硬化型CHL的肿瘤分级。

图3：结节硬化型CHL，富于细胞的结节被成熟的同心圆胶原带分隔。（图片来自参考文献3）

图4：结节硬化型CHL，结节内部可见较多陷窝细胞，胞浆皱缩、透明，背景中混合有淋巴细胞、中性粒细胞和嗜酸性粒细胞。（图片来自参考文献2）

图5：结节硬化型CHL，合胞体型，陷窝细胞聚集呈片，需鉴别非霍奇金淋巴瘤、转移癌等。（图片来自webpathology.com）

图6：结节硬化型CHL Ⅱ级，具有部分间变性特征的肿瘤细胞融合片，与少数炎性细胞混合。（图片来自参考文献2）

2、混合细胞型CHL（MCCHL）

疾病概述：

• 肿瘤通常弥漫分布，背景为混合性炎症细胞，其内可见数量较多的经典R-S/霍奇金细胞，缺乏明显胶原纤维带。

临床特征：

• 第二常见CHL亚型，约占30%；

• 在HIV感染者和发展中国家更常见；

• 患者中位年龄38岁，也可见于儿童；

• 约70%为男性；

• 常见外周淋巴结受累，纵隔受累少见；

• 患者多为Ⅲ/Ⅳ期；

• B症状常见； 

• 脾脏受累占30%；

• 骨髓受累占10%；

• 肝脏受累占3%。

诊断要点：

结构

• 淋巴结结构通常消失；

• 肿瘤弥漫分布，不像NSCHL呈结节状；

• 可有局灶坏死伴纤维化，但无广泛胶原条带；

• 淋巴结包膜通常不增厚；

• 少数病例中含有较多上皮样组织细胞簇；

肿瘤

• 典型R-S细胞及其变异型多见，易于识别；

• R-S细胞通常均匀分布；

• 肿瘤细胞免疫表型同其他CHL；

• 肿瘤细胞EBV阳性率较高；

背景

• 背景中可见混合性炎症细胞，包括：小淋巴细胞、浆细胞、中性粒细胞、嗜酸性粒细胞和组织细胞等；

• 上皮样组织细胞易见。

图7：混合细胞型CHL，淋巴结包含多种细胞成分，除了R-S细胞及其变异型，还有淋巴细胞、浆细胞、嗜酸性粒细胞、组织细胞。（图片来自参考文献2）

图8：混合细胞型CHL，淋巴结包含多种细胞成分，除了R-S细胞及其变异型，还有淋巴细胞、浆细胞、嗜酸性粒细胞、组织细胞。（图片来自webpathology.com）

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