中医问诊：详谈主诉（一）
在中医问诊中，第一步就是问主诉，而主诉之中包含了很多信息。主诉是是什么？主诉就是病人当下最难受的情况及时间以及伴随症状，如头痛三年伴呕吐。而在实际临床中，中医的主诉要比这个更为复杂。如问病人哪不舒服，可能会有以下说辞：前面两条，不同医者有不同的应对方法，故不论，只论症状。在昨天文章《从月经量多开始谈起》中，就引申出一个问题，即病人所说的不适，想解决的问题，不一定是问题的本质，而从这个问题中，如何去收集信息、分析、思考才是关键。(按《内经》说法，可能是标，可能是本，是先治标还是先治本，这是需要考虑的问题)《伤寒论》作为中医经典著作之一，如果将其作为诊断书来看，就会发现《伤寒论》的临床使用基本多是问诊。因此在刚开始运用时，只需要按照一套固定的逻辑问下来，就可以用药了。比如确实是否该用麻黄汤，只需要询问并确认有怕冷、无汗二症，然后再摸脉，加减点药就可以了，如果是虚，就加点补药之类云云。至于风伤营还是寒伤卫，就随便看看，反正几千年下来也没说清楚到底是谁伤谁。而这一套固定的逻辑，就变成了现在的方证对应，包括后世的多数医书，医案都有这样一种逻辑。你会发现，写脾肾阳虚的医案，病人的症状都只有脾肾阳虚所具有的症状，而非脾肾阳虚的症状不知道是真没有还是被和谐了。也就是说其实在诊病这个过程中，思维不成体系是常态，如只要病人有桂枝汤证，又有血虚证，又有那就桂枝汤加四物汤。如果还有血瘀证，那就再加活血化瘀汤等等（汤可以换成药）。问诊是建立在思维成体系之下的一种诊断模式，也叫整体观念，而主诉是辨证论治在整体观念中的一个切入点，是希望通过切入之后从而有一个整体把握。中医常讲四诊合参，但是怎么个具体合参法，除了《黄帝内经》以外，几乎没有医书提过。作为中医经典的《伤寒论》，基本上也只是在问诊，脉诊上下功夫，其中有一个叫做次序的逻辑常常被忽略掉了。什么叫做次序逻辑？就是凡事都有先来后到。在《伤寒论》中，先是脉法，再是问诊。比如什么是太阳病？什么是阳明病？在《伤寒论》中是通过脉来确定。如太阳之为病，脉浮、头项强痛而恶寒这一句。1、先是确诊具有太阳病，然后才有脉浮、头项强痛而恶寒。2、头项强痛而恶寒，与恶寒而头项强痛是两种不同的情况，这个需要在问诊的时候分清楚。如太阳病，发热、自汗出、恶风、脉缓者，桂枝汤主之。按照生病的逻辑，至少有以下情况：基本上桂枝汤的加减法，都是从这个逻辑延伸出来的，这个就是问诊的逻辑。因为不同的病人，生病的逻辑是不同的，但是症状的先后出现是有次序的，先出现什么症状，接下来出现啥症状，中间经过什么治疗等等，构成了一条按照时间、先后顺序发生发展的线，即阴阳五行、因此主诉只是这条线上的某个点，只要找到这个点，理清楚以前的发生、发展路线，就知道以后的发生发展路线。
