|
（29、30） 二九、伤寒，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急。（反与桂枝欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦躁吐逆者），作甘草干姜汤与之，以复其阳；若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸；若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤；若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。 我的感觉括号内为对误用桂枝汤的导致结果的预测，我认为不可能出现书上所说的那么严重的情况情况，所以括了起来，不做解释。 第一段“伤寒，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急”是患者当前的症状。下边都是围绕这个主证进行治疗过程中出现情况的对策： 虽然开始标一个“伤寒脉浮，自汗出”。 条文中起首来一个“伤寒”,就是患者“感冒”了，且又有“自汗”；一般按照六病推理，应该是桂枝汤证了。但是紧接着来一个“小便数”，由此证推导出患者体液丧失严重。所以不能用“桂枝汤”，是因为，按照《伤寒论》治则的要求，小便数禁用桂枝。（在哪里提到的呢？我得好好找找出处——毛延升注） 由于患者的“自汗、小便数”推断，患者应该丧失体液严重，仅仅有“微恶寒”证，没有明确点明有“发热”证，所以无法推导出患者就是太阳病。按照一般推理，感冒一般是发热的，而此时患者仅仅“微恶寒”，很有可能没有发热证。从这点，无法推断患者属“太阳病”。没有阳性病发热的特征，又由于“恶寒”，所以就要从阴性病来论治。 按照治则来说，阴性病应该先“救阴”；于是就有了：急于甘草干姜汤与之，“以复其阳”——救里兼补充能量。 所以，此所以不可不察也。病情错综复杂，没有大热大寒，很不容易判断。由于患者没有太阳病或者阳性病的特征，就要考虑阴性病，而阴性病强调一个“急”字，就是“急温里，救里”，——这是本条的第一个重点。 此处可以理解张仲景老师的首别“阴阳”的重要性了。 甘草干姜汤仅仅是试探。服用后还有二个选项，就是患者在服用后会有二种结果出现： 1、若厥愈足温者 “脚挛急”有可能是附子证。 此句很重要，讲到了“厥”，应该是患者的“心悸和脚挛急”应该有拟似“厥逆”的症状了。服用甘草干姜汤后，“厥”的症状没有了，也就是“附子证”消失了，且“足温”了，才治疗“脚挛急”，说明这个选项属“对症下药”了。所以继续治疗下一个症状“脚挛急”。根据原文，芍药甘草汤主治为“脚挛急”，按照后世常规的解释，此方用于肌肉痉挛性疾患，无寒热要求。也用于肌肉痉挛性腹痛之治疗。但是，一定要注意一个前提：如果没有“足温”这个前提，“脚挛急”是不能用芍药甘草汤的。因为那可能是“四逆汤”证。 其实，我们平时遇到好多的“寒热”不明显的患者。这时，应该怎样的判断？首先应该判断其是否陷入了“阴性”病的状态。因为，阴性的疾患应该以急“温里”为第一要务。只有患者没有陷入阴性病状态，才可以放胆治疗。而我对没有或很少寒热现象的患者一般归入“少阳病”进行论治。 2、若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤 文字很直白，无需解释过多。 服用甘草干姜汤后，产生了“胃气不和，谵语”的症状，此时，尽管阳明胃热证已经很明显，由于患者前期的种种症状，说明患者“亡阳”了，所以，必须“少与”调胃承气汤。因为患者的“亡阳”，身体很弱，所以要“少与”虎狼之药。谨慎啊。呵呵 调胃承气汤在阳明病篇，用法已有公论，几乎没有争议，所以此处不祥释。 最后，是误治 由于治疗错误：若重发汗，复加烧针者用四逆汤。 四逆就是“四肢厥逆”，方名已经很好的解释了一切。 赵洪钧老师已经讲明白了，按照现代讲解，四逆汤就是治疗“冷休克”的。故四逆汤的第一功用就是“温里”——遵张仲景说。 四逆汤在少阴病篇中解释。 三〇、问曰：证象阳旦，按法治之而增剧，厥逆，咽中干，两胫拘急而谵语。师曰：言夜半手足当温，两脚当伸。后如师言。何以知此？答曰：寸口脉浮而大，浮为风，大为虚，风则生微热，虚则两胫挛，病形象桂枝，因加附子参其间，增桂令汗出，附子温经，亡阳故也。厥逆，咽中干，烦躁，阳明内结，谵语烦乱，更饮甘草干姜汤。夜半阳气还，两足当热，胫尚微拘急，重与芍药甘草汤，尔乃胫伸。以承气汤微溏，则止其谵语，故知病可愈。 以上为张仲景老师（或后世医家）对29条的理论讲解。我的感觉和前文不太符合。此处不解释了。 毛延升 2013-05-28 |
|
|
