胸痹：我们再来聊一个《金匮要略》的这一条，《金匮要略》有专门，我们上次聊了。《金匮要略》，你看，《金匮要略》，咱们上次聊了寒嘛，聊了寒疝病，今天咱把另一个与寒有关，《金匮要略》里也说了一种胸痹。很多人说胸痹到底啥病？很多不会治啊。我每当讲《金匮要略》的时候，我就总是感觉这个没有自信，但是我觉得我所讲的这些方子都是我每天都要用的，像这个瓜蒌薤白是经常要开的。瓜蒌薤白什么特点？你看。我们来看一下这个寒凝引起的脉的特点，“夫脉当取太过不及,阳微阴弦, 即胸痹而痛,所以然者,责其极虚也。今阳虚知在上焦,所以胸痹心痛者，以其阴弦故也”，那么这个脉象什么特点？就是胸痹，那么病人表现什么？就是胸脯的各种各样难受症状，就痹住的各种各样难受症状，因为寒凝引起来的。那为什么呢？我们看这个脉象，这是寸，这是尺。脉寸为阳，尺为阴，脉阳微阴弦就是这个脉这个地方的脉很微，摸不大到。就是微什么意思呢？就是你在表层能摸到脉，往下一摸这个脉力量非常小，脉的搏动力量非常小，但是呢阴部是个弦，弦什么呢？弦在《素问》里头专门写了脉浮而紧名为弦，浮紧就为寒，对吧？当然在《伤寒论》辨脉法第一篇专门写过脉浮紧为弦，脉浮紧，那么这时候这个脉病人就会表现出胸痹来，为什么呢？因为你看整个脉浮紧，到这地方没有了，就说明整个脉在这个地方都是受寒，但是到不了寸上去。在这个地方受到了淤堵，上不来寸，所以说你看“今阳虚知在上焦”，这个地方是病因，底下弦没问题。独处是藏奸的嘛，这个地方是有问题的，这个地方病位，那么什么原因呢？是阴弦，这个痹是个寒凝引起来的。那么这时候这个脉不管是阳病还是阴病，只要是这种脉，而且当然呢不能太虚啊，只要这种脉阳微阴弦，阳微阴弦脉就不会特别虚，你一摸这那么你就知道这时候你开什么方？可以根据六经开一个什么真武汤啊当归四逆汤，啊这个小柴胡加什么什么，柴胡桂枝干姜汤啊，因为柴胡桂枝干姜汤也会出现阳微阴弦的脉，对吧？我还没讲柴胡桂枝干姜汤，那么我们那些汤都没讲过，反正那些汤也会出现阳微阴弦的脉，那么那些方子应用起来也管用。我很确定管用，《金匮要略》按照金匮这种思维他也管用，这种思维什么呢？是阳微阴弦，那时候怎么办？你把这个寒气给它化开就行。那我们说你看，“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，栝蒌薤白白酒汤主之。”，这个我都常用。一般我们常用瓜蒌薤白白酒汤就是瓜蒌9克、薤白9克、白酒一两。你看就是黄酒我们这里就是鸡母老酒，不管什么，只要黄酒就行，兑上一两黄酒再加点水熬熬20分钟就行，出来喝，那么他适合什么？就这种脉，这种脉都可以，那么这时候你不开这个方可不可以从别的思维可以？可以，可以从别的方法来入手都可以。 所以我说伤寒和杂病是这样，它是从两个切入点，我们说杂病论这个《金匮要略》的方是，它通过这个邪气性质，通过寒凝的入手，而那个伤寒从六经来入手，他们俩有很多的重合的地方，就是它这两个环一样，他们有很多的重合，但他们也有一些各自的不同，有一些各自的问题，所以我建议大家第一个回去之后一定要没事的时候多读《伤寒论》，只有你懂了《伤寒论》之后你才能驾驭这个六经，才能更驾驭什么呢？就是一种以整体性疾病为主的一些病。而我说这个伤寒擅长治什么？伤寒特别擅长治整体，调整体，而这个杂病《金匮要略》的方特别擅长调局部，我们说有很多方子局部就是很管用，比如说我们必须得承认，你比如说有的人说嗓子疼，我们就用某一个方，在很多病的时候它会有效果，但是你的辩证要辨得精准。如果说局部治疗辩证不精准，他也是没效的，那么我们说这时候咱们以伤寒为主的时候，你就能看清楚杂病，如果你不懂伤寒的话，那么杂病我就看不懂。所以很多很多那种特效方，我们会发现很多很多特效方只有某几个人用的是管用的，某几个人用都不管用，为什么？因为他会辨对证，比如说我们说这个胸痹，有人来之后，一来看咳嗽，他说这是胸痹，有人来看心脏病他说是胸痹，有人来看什么的时候他说是胸痹，为什么？就他能辨出来，这是这个病，脉阳微阴弦，有的人就你不会辨，怎么难受？胸痹，就咳嗽胸闷，他说这不就是胸痹吗？开出方了不好用，为什么？因为你没有按照特有的辩证方式来辩证，那么关于这种杂病那种书啊其实不光有《金匮要略》，其实我还推荐很多这个大家可以没事的时候回去翻一翻，这些唐代以前的各种各样书，比如说《小品方》啊，比如说这个像那个《外台》里头记载的这个深师方！我都感觉深师可能跟张仲景有各种各样的关系，不知道为什么，这些方它记载了很多很多治杂病的一些方子，但是你如果以你的那种思维来驾驭它，比如说很多杂病各种各样，比如说百合病，百合病怎么诊断？所以不管什么病，不管是有伤寒的方子，还是有金匮的方子，还有杂病的方子，你的第一点是明确诊断是必须的。比如说他就是胸痹，他就是百合病，它就是肝浊，它就是肾浊，它就是什么，你的明确诊断是必须的，然后只有在（？）明确诊断下才能更好有效地指导。 中风的脉症：我们再来把下一个问题：中风的脉症。中风脉症我们无数次也讲了，我们今天就不做一个重点，只做一个回顾性的一种指导，回顾性的一种了解。就是太阳脉，发热汗出恶风，脉缓者名为中风，这我都专门写过了。这中风的各种各样方剂，我们上半年都讲只是做一个回忆，中风是什么意思呢？中风和中寒我们必须要在明确的诊断。很多人很多人说，那么中寒，我们说问诊是很关键，问诊、脉诊，每一个正确的应用都是很关键的。我们说比如说咱们再来聊一下这个中风和中寒。中风和中寒，中寒的脉象是脉浮紧，中风的脉象是脉浮缓。这样我们来看，那么什么是浮紧浮缓，大家听这名字？紧、缓。缓就是慢，那么病人表现也这样，如果脉是浮紧的话，病人症状你问症状怎么不舒服，他一定要表现出紧，哪个地方特别紧，束着慌，难受得慌，这是一个寒邪的基本特点，那么我们说问症状，你想咋样？你想，紧。我们还是上次聊了，问诊你一定要问的是你问清楚病人的所苦和所欲，问病人的苦欲，问病人以什么为苦，以什么为欲？比如说这个人受寒为例，只要是寒邪引起的病，那么它特点是什么？他苦于紧，喜欢什么？喜欢暖和的，喜欢舒展的，所以这时候我们开药就应该是疏通、疏散、把他疏开。那么中风的表现是脉滑，脉无力，它是个松软，它就是瑟瑟恶寒、翕翕发热，你看这个是个阴弱的瑟瑟发热淅淅恶风翕翕发热，鼻鸣干呕，还是瑟瑟恶寒都是一种缓的象，一种浮缓的像。 问诊：所以呢大家一定要学会问诊。我上次说完问诊之后是这种苦欲问诊，我说有些问诊他不好问，很难说症状，比如说我举了一个不来月经，然后回去之后很多师弟师妹就说唉呀你这一说之后我们一开始明白确实有很多病需要问这苦欲，但我们发现很多病都没办法问苦欲，我说不至于吧？我说我临床想象的大病都可以问出苦欲来，就到底你想以什么为苦以什么为欲？他说不是，学生说你看睡眠就没有苦愈，失眠睡不着觉，睡不着他想睡觉，你这不能算苦欲，算什么？失眠，睡不着觉。其实这时候大家一定要明白，每一个病都能问出苦欲来，所以这时候啊当别人来主诉失眠的时候，你不要在病历本上写上失眠，你要来问你怎么个失眠？一定要问，所以当病人主诉出第一个症状的时候，你不要放过，你要问怎么个失眠法。 失眠：比方说，我就失眠，躺下之后很精神睡不着觉，没什么问题。你看这是第一种失眠，这种失眠说明什么呢？说明他想要把这阳气入进来，想要阳入于阴，他入不进来，他想要气收进来，收不进来，它没有任何问题，这时候你要帮助他把气收进来就好了，这是没问题的，只要你找什么原因？你摸哪个地方、比如就太阴病，你开个桂枝加芍药汤，或者开个什么什么方，你先把它收进去就好了。 还有一种怎么难受？我躺下之后啊本来这个很精神，一躺下就烦得慌，一躺下就睡不着，唉到了坐起来的时候还有点困，躺下就睡不着，就很精神，而且经常再躺上就烦得慌，得起来活动活动，这说明什么呢？当他气在安静下来的时候，体内有瘀滞点不通影响它气收不进来，所以它就是有一个东西在堵住他，他想收收不进来，你看这种感觉，大家能感觉到吧？烦得慌，就是烦，这说明什么？就一个地方在堵着了，我就把这地方给我摘出来我就能睡着了，唉摘出来就睡着了，所以这时候你一定要摸脉，它到底是个痰凝啊？它这个水饮啊？往往是痰为多，这种以痰为多，我说这种以支饮急弦为多，是以这种因素在哪堵住了这个脉管，这时候你就不能硬收，你硬降降不下来，你又该怎么办？给她用点辛开苦降把这气一降就睡着了，但是还有人说怎么着？当然还有很多人，还有各种各样，有的人什么？我就特兴奋，我连睡意都没有，就没有任何睡意，我就倍精神，我躺下就倍精神，这就不用问了，阳明病，该泻下，这种是很燥，有很多这种病人，当然有时候要是特别燥，我们就开个承气剂，如果稍微躁一点不是很燥，我们可以开一个竹叶石膏汤啊或者开一个这个玉女煎啊， 安静下来，让他不那么躁，他就能睡着了，或者各种各样，还有很多人呢是这样，他就是白天他也没精神，白天非常没精神，到晚上他就自然而然不想睡觉，这种病人也特别多，你怎么难受？白天就困，就像少阴病一样脉微细但欲寐，这时候说明什么？你把这个气给他让他运化起来，他就能够自然而然睡着，所以每一个病都要细细地问，当然还有各种各样的病，还有人呢睡着觉之后呢，光做梦，一晚梦，光做梦也是很多种，有的梦就是有些特别烦躁特别紧张的梦。这是什么？这往往是少阴病的瘀滞，他想解解不开，他想松松不开，有的人他就是睡着觉之后他就昏昏沉沉的，就像处于比较浅的睡眠，一会昏昏沉沉似睡非睡似睡非睡，那说明什么？说明他体内有水饮，有水饮他的气脉运行得不是很舒畅，他躺下之后他气脉运行不舒畅，所以任何一个病都可以如此细致的把它问出来他的苦和欲，那别人还说你问这个不对，我再举个：便秘，便秘就拉不出屎来，你还能问苦欲？有苦欲，每以个病人你都问，你看便秘的苦欲呢，有的人很简单，他大便干！噢这大便干，这人一说话大便就很干，口腔里面舌头很红，很躁动，我就烦得慌，我就热得慌，他怎么样？他想安静下来，他苦的是火，苦的是火，明白这个，所以这时候一定不能说见了便秘就用大黄，你一定先问问怎么回事？他说这个火那开个调胃承气汤啊，或者开个什么把他润下来就好了，可以开个增液汤啊，生地玄参麦冬润一下就好，有的就不，有的人不仅不烦躁，有很多人便秘他恰恰相反，他怎么？他总是便不干净，他废很大劲挤挤挤挤挤，当然各种各样，仔细问，有人挤出一点来之后，起来觉得还想拉，总是出不来总是出不来，这说明什么？这说明体内有湿气，它总是出出总是出不来，这时候你该怎么治疗？温化水饮啊，水饮当以温药和之，还有各种各样，有的人呢，但是我们说这是，还有个人他就是各种各样，有的人就是长时间紧张，紧张这个就便秘，他说费劲便，费劲，只有他松开的时候他才能缓解，才能松开（？），各种各样，我们刚才只是举了几个，还有人就是气不够用的，所以每一个症状大家不要说是一问到症状之后就记着，每一个症状任何一个症状，不管是腹疼啊大便啊，各种各样，基本上百分之八九十症状你都可以问他，通过你问最难受这个主诉，因为最难得的主诉他描述得最清晰，哪最难受？我就这个最难受，你可以把这个最难受的清晰已经明白，噢他这个是想干啥？苦于啥？你就能很清楚，这时候你就知道你该怎么？你这时候你一摸这脉，脉和这个证你才能对上。 你看你一摸这脉脉浮紧，它苦紧。喜欢疏散（？）。这就对了，那你知道怎么治疗了，你如果说脉浮缓，病人苦的什么？苦的是本来就没劲，就觉得缓，就觉得瑟瑟恶寒，翕翕发热，鼻鸣干呕，就难受这个。他郁住了，他想要这个气壮实起来，想不瑟瑟恶寒，不那么处于哪种状态，想要气好起来，这时候我们就需要用补的方法把它给补上。补就打补丁嘛，我们上半年都讲过。那么这时候真正的治疗方法实际上给他补上，给他打上补丁，让他不这样，所以问诊是一个非常细致的活，大家不要忽略任何，而且这时候如果说正常情况讲会问诊，你觉得今天下午来看病的时候，很多人是吧？比如说我第一个问：怎么难受？咳嗽。一摸脉咳嗽火气很大，我说你咳嗽是不是觉得胸上很热的慌？就想咳嗽，咳嗽出来之后痰特别干？对对对，这个是，你还有别的不舒服吗？他说口干，口干是不是干特别想喝水？喝完水之后也并不是很解渴？对对对对对，就是这个，还有什么难受？眼睛***（？），我说最近你眼睛是不是特别干？对对对，你明白一个症状对，两个症状对，第三个症状你对的时候，你就很确定，他第四个症状，第五个症状，第六个症状一定是跟这个苦欲是一模一样的，还有很多很多病，每一天都有各种各样，如果我们说真正能够言传身教的话，大家看着病人你仔细看，就这样，他苦于什么欲于什么，脉象对得非常清晰，你就知道这时候你的诊断是非常明确的，那么你的治疗也是这样。 如果说他吃了五副药吃几服药，只要这个脉紧还在，或者脉缓没有补起来，只要这个脉没有变过来，气就没变过来，气没变过来，这个病就一定没好。如果这个脉变过来了，张仲景说哪怕还有这个寒热，寒热虽什么的，病已解，已经解了，因为没事了，病人气已经衰了，已经过了。但是在我们临症中真正的观察，脉和证和他的苦欲的证，如影子随行，1分1秒都不带差的，你只要这边这个脉一解，那边那个证马上解，为什么要这样？我们可以确定的是，你用药也这样，用针也这样，用针灸针，你比方一摸唉这地方有个寒象，某个地方紧，你扎完针之后你已摸这个紧没有了，你问他你现在是不是不疼了？他马上就不疼，非常正确，所以这时候中医的诊断治疗是无缝的衔接，你的诊断一切都是非常贴切的。 好我们再休息一下，下节课讲到重点，络脉病。 |
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