【临床研究】躯体形式障碍与躯体症状障碍患者临床特征比较

文章来源：中华精神科杂志2020,53(1):29-34

作者：姜忆南 魏镜 李涛 马希权 张岚 张耀尹 陈华 吴珩 李闻天 卢伟 任洁 Fritzsche Kurt

摘要

目的

探索三甲综合医院门诊躯体形式障碍（somatoform disorder，SFD）和躯体症状障碍（somatic symptom disorder，SSD）患者临床特征的差异。

方法

采用方便取样法纳入消化内科、神经内科、中医科、精神科门诊候诊患者，完成患者健康问卷躯体症状群量表（Patient Health Questionnaire-15, PHQ-15），患者健康问卷抑郁量表（Patient Health Questionnare-9，PHQ-9），广泛性焦虑障碍量表（General Anxiey Disorder Scale，GAD-7），躯体症状障碍诊断B标准量表（Somatic Symptom Disorder-B Criteria Scale, SSD-12），世界卫生组织残疾评定方案2.0（WHO Disability Assessment Schedule 2.0，WHO DAS 2.0）等自评问卷，并经结构化访谈得出SSD和SFD诊断，采用独立样本t检验分析并比较SSD和SFD患者的临床特征及差异。

结果

699例受访者中，236例（33.8%）和431例（61.7%）分别被诊断为SSD和SFD，二者诊断一致性较低（Cohen κ=0.291 P<0.01）。SSD患者在PHQ-15[（12.01±5.54）分比（10.38±5.53）分，t=3.624]、PHQ-9[（11.84±6.76）分比（9.40±6.57）分，t=4.546]、GAD-7[（9.70±6.08）分比（7.34±5.92）分，t=4.871]、SSD-12[（23.60±11.43）分比（16.52±12.64）分，t=7.154]和WHO DAS 2.0[（22.65±8.52）分比（19.96±7.77）分，t=4.128]量表得分显著高于SFD患者，均P<0.01。

结论

SSD和SFD诊断一致性较低；相对于SFD患者，SSD患者在躯体症状负荷、焦虑抑郁情绪、与症状相关情绪、思维和行为问题、社会功能损害更严重。

患者对躯体症状及健康的过度关注可致其日常功能受损和医疗资源浪费^[1]。国际上常用'医学无法解释症状'（medically unexplained symptoms）描述该现象；内科医师倾向于使用'功能性躯体症状'（functional somatic symptoms）向患者解释病情^[2]，精神科诊断名称则历经变迁，从DSM-Ⅲ、DSM-Ⅳ和ICD-10的躯体形式障碍（somatoform disorder，SFD），到DSM-5的躯体症状障碍（Somatic symptom disorder，SSD），以及ICD-11的躯体不适障碍（bodily distress disorder）。

SFD诊断标准在临床实践中存在以下不足，如定义模糊^[3]；亚型之间存在重叠^[4]；躯体化障碍诊断标准过严，未分化的躯体形式障碍诊断标准过松^[5]；诊断依赖于'医学无法解释症状'，一致性差^[6]；'心身二元论'限制了心理治疗与生物医学的整合^[7]；该诊断使患者感到躯体痛苦不被重视，不利于治疗联盟建立^[8]。

DSM-5使用SSD取代SFD诊断。SSD诊断标准不再要求'医学无法解释症状'作为排除条件，并增加心理行为特征阳性标准——B标准。其包含3个方面：（1）存在一种或多种导致痛苦和日常功能损害的躯体症状；（2）伴有与躯体症状或健康相关的过度想法、感受和行为；（3）慢性化（一般持续6个月以上）^[9]。

本研究旨探索在两种诊断标准下，三甲综合医院门诊SSD患者与SFD患者临床特征及其差异。

对象和方法

一、对象

采用方便取样法，于2016年5月至2018年1月，对北京、上海、成都、武汉、晋城九家三级甲等医院消化内科、神经内科、中医科、精神科候诊患者连续依次邀请。入组标准：（1）年龄≥18岁，男女不限；（2）因自身困扰求治；（3）读写能力可；（4）签署知情同意书。排除标准：（1）替他人求治；（2）本次来院仅为取药；（3）交流困难、语言障碍、阅读或书写障碍；（4）认知功能受损、脑器质性疾病；（5）重性精神疾病；（6）强烈自杀倾向。

本研究通过北京协和医院伦理委员会审批（伦理批号：S-K276）；所有受试者均签署知情同意书。

二、方法

本研究为多中心横断面研究。

1．自编人口学资料、生活方式及就诊情况问卷：

包括治疗满意度和治疗效果，分值均为0~5分，分数越高表示满意度和效果越高。

2．自评量表：

（1）患者健康问卷躯体症状群量表（Patient Health Questionnaire-15，PHQ-15）：主要量化患者过去4周内躯体症状数量和严重程度^[10]，采用10分为诊断界值，具有良好信效度^[11,12]；补充躯体形式障碍筛查问卷的2个条目^[13]：'您目前的这些不适持续了多长时间''在过去的12个月里，由于上述躯体不适您看过多少次病'。（2）世界卫生组织残疾评定方案2.0（WHO Disability Assessment Schedule 2.0，WHO DAS 2.0）：主要量化评价患者完成日常生活任务的功能受损程度，总分0~100分，分数越高表示残疾程度越严重^[14]。（3）患者健康问卷抑郁量表（Patien Health Questionnare-9，PHQ-9）：包含9个抑郁相关条目，以10分为诊断界值^[15]，中文版用于国内综合医院门诊显示出良好信效度^[16]。（4）广泛性焦虑量表（General Anxiey Disorder Scale，GAD-7）：包含7个与广泛性焦虑相关症状条目；中文版在综合医院普通门诊患者中具有较好的信效度，以10分作为诊断界值^[17]。（5）健康焦虑量表（Whiteley-7 Scale，WI-7）：评定在过去4周患病信念和健康担忧^[18]；中文版用于一般人群健康焦虑测评显示良好的信效度^[19]。（6）躯体症状障碍诊断B标准量表（Somatic Symptom Disorder-B Criteria Scale，SSD-12）：主要量化评价患者对躯体不适的感受和应对方式；在德国不同人群中显示了良好信效度^[20,21,22]。（7）躯体症状量表-8（Somatic Self-Rating Scale，SSS-8）：主要量化患者在过去1周躯体症状负担；国外一般人群大型验证性研究显示其具有良好的信效度^[23]。（8）12项健康调查简表：分为躯体健康总评（Physical Component Summary，PCS）和精神健康总评（Mental Component Summary，MCS）；中文版在一般人群验证性研究显示其具有良好的信效度^[24]。（9）治疗满意程度及疗效自评：如果受访患者在过去6个月内接受过药物和（或）心理治疗，则请患者对这6个月的治疗满意度和效果分别进行评分；按0~5分共六级评分，0分为完全不满意/不成功，5分为非常满意/成功。

3．结构化访谈：

（1）简明国际神经精神访谈（the MINI-International Neuropsychiatric Interview, MINI）：是根据ICD-10和DSM-Ⅳ的轴Ⅰ精神疾病诊断标准编制的简短定式访谈工具^[25]，本研究选择惊恐障碍、躯体化障碍、疑病症、变形障碍、疼痛障碍以及未分化躯体形式障碍的模块。（2）DSM-5临床定式检查研究版（the Structured Clinical Interview for DSM-5 Research Version, SCID-5-RV）：是对DSM-5中的精神障碍做出诊断的半定式访谈工具，最新英文版于2015年10月获美国精神病协会出版；为适应本研究需要，我们购买SCID-5-RV中'躯体症状障碍及疾病焦虑'章节，并请国内该领域专家翻译为中文。

4．研究流程：

受访者约20 min完成问卷调查，研究者进行检查后，对受访者进行MINI和SCID-5-RV结构化访谈，约20 min。上述任务均在候诊大厅独立诊室进行。根据SCID-5-RV和MINI结果将患者分成SSD患者组和SFD患者组。

5．统计学处理：

采用EpiData 3.1软件进行数据录入，IBM SPSS 21.0软件对数据进行统计分析。对符合正态分布或近似正态分布的计量资料以平均值及标准差描述，计数资料以绝对值及百分比描述。SSD患者组和SFD患者组间连续变量比较采用独立样本t检验，分类变量组间比较采用卡方检验，分类变量之间采用Spearman秩相关分析二者诊断一致性。统计检验采用双侧，P<0.05为差异具统计学意义。

结果

一、入组情况

共1 269例受邀患者，最终699例（55.08%）参与研究。未参与者中，68例（5.36%）符合排除标准，502例（39.56%）拒绝参与[266例（52.99%）没有时间，148例（29.48%）没有兴趣，42例（8.37%）不信任访谈者，34例（6.77%）因身体不适拒绝，12例（2.39%）为其他原因]。

二、疾病诊断

分别以SCID-5-RV和MINI作为诊断标准，236例（33.8%）和431例（61.7%）受访者分别被诊断为SSD和SFD。221例受访者（31.6%）2个诊断标准均不符合。81.4%（192例）的SSD患者同时符合SFD诊断，44.5%（192例）SFD患者同时符合SSD诊断。3例患者因数据不全未纳入统计。SSD与SFD诊断一致性较低，Cohenκ系数为0.291（P<0.01）。

三、SSD患者与SFD患者人口学资料与生活方式比较

SSD患者与SFD患者一般人口学资料和生活方式比较差异无统计学意义，见表1。

四、SSD患者与SFD患者临床特征比较

SSD患者PHQ-15、WHO DAS 2.0、PHQ-9、GAD-7、WI-7、SSD-12、SSS-8得分较SFD患者更高，MCS和PCS得分更低，且治疗满意度和对治疗效果的自评更低，P<0.05或P<0.01，见表2。

讨论

本研究结果显示，SFD与SSD患者一般人口学特征和生活习惯未见显著差异，与德国一项针对心身医学科住院患者的研究结果类似^[26]，表明中国三甲综合医院门诊SSD和SFD患者来自具有相同特征的同一人群。

本研究中，诊断为SSD和SFD的患者分别为33.8%和61.7%，诊断一致性较低（Cohen κ=0.291），与国外研究结果一致。德国1项对神经科门诊眩晕患者的研究显示，诊断为SFD和SSD的患者分别为28.8%和52.9%，Cohen κ=0.17^[27]；荷兰1项对全科医疗机构医学无法解释症状患者的研究中，诊断为SFD和SSD的患者分别为92.9%和45.5%^[28]。此外，尽管多项研究结果显示SFD具有较高的发病率，但临床中SFD的诊断率明显偏低，美国居民中约0.02%被诊断为SFD^[29]，中国的流行病学数据显示SFD的检出率仅为0.277%^[30]，医生更倾向于使用抑郁障碍、紧张性头痛、肠易激综合征等诊断名称^[31]。导致这一结果的原因之一在于SFD诊断依赖于'医学无法解释症状'，造成临床医生在实际使用过程中操作困难^[32]。SSD与SFD在诊断思路上的差异体现在SSD标准遵循包含性诊断思路，不再要求排除器质性病因，且增加了心理行为特征的阳性标准——B标准作为重要评估内容。这一差异导致二者诊断一致性较低，而且阳性标准更有利于临床操作。

本研究结果显示，与SFD患者相比，SSD患者对治疗效果和治疗满意度的自评更差，躯体症状负荷更重，健康焦虑与患病信念更强、焦虑和抑郁水平更高，日常功能受损更严重，躯体和精神生活质量均更低。这一结果与国外相关研究结果一致，德国和荷兰的研究结果显示，SSD患者比SFD患者躯体症状数量更多，程度更严重，且具有更高的焦虑及抑郁水平，以及更严重的功能受损情况^[26,28]。这一差异提示，符合新诊断标准的SSD患者比SFD患者需要更积极的临床干预。临床工作者应重视建立稳定和协作的医患关系^[33]，避免在诊断、沟通方式、治疗方案制定等各个环节，医生的不当行为成为维持和加重躯体症状的因素^[34]。识别心理社会线索，并在合适的阶段有技巧地建立心身联系^[35]，还应重视患者自身的健康信念，从环境、生理、心理等多个维度与患者充分探讨其躯体症状等。

综上所述，SSD和SFD患者人口学特征相似，二者诊断一致性较低。相对于SFD患者，SSD患者存在更严重的临床受损，需要更全面的临床干预。

本研究采用SCID-5-RV和MINI作为标准，在中国5个城市9所三甲综合医院门诊患者完成SSD和SFD患者诊断筛查，并探究二者人口学与临床特征差异，研究结果具有较好的代表性和推广性。但由于采用方便取样，可能存在选择偏倚。在未来可针对SSD患者内部异质性^[36]进一步探究在流行病学、症状谱、共病、治疗方案、病程、预后等方面的差异。

参考文献（略）