反复发热，伴剧烈干咳---H7N9

反复发热，伴剧烈干咳，这般快速进展的肺部感染是为何？

2020-05-13

病例介绍

患者，女，29岁，既往体健，BMI 28.5，因“发热伴全身肌肉酸痛6天”于2015-12-29入院。患者入院前6天出现畏寒发热，约38℃，伴全身肌肉酸痛、乏力，无鼻塞、流涕等卡他症状。

5天前查血常规+CRP：WBC 4.34×10⁹/L，N 82.5%，L 0.52×10⁹/L，CRP 1.9mg/L，考虑“上呼吸道感染”，予酚麻美敏、头孢拉定、左氧氟沙星等治疗，仍反复发热，并出现剧烈干咳。2天前复查血常规+CRP：WBC 3.98×10⁹/L，N 70.6%，L 1.0×10⁹/L，CRP 11.0mg/L。胸片：两肺纹理稍模糊（图1），为进一步诊治拟“感染性发热：病毒感染？”收住入院。

 

图1 胸片检查

病情进展

入院查体：P 114次/分，R 20次/分，BP 114/72mmHg，T 38.5℃。神志清，精神软。急性病容，呼吸稍促，口唇无紫绀，皮肤巩膜无黄染，未见皮疹出血点，浅表淋巴结未及肿大。双肺呼吸音粗，右肺呼吸音低，可及啰音。心律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征（-），肝区及双肾区无叩痛，移动性浊音（-），双下肢无水肿。神经系统：颈软无抵抗，记忆力、计算力、定向力无异常，病理征（-）。

患者入院后持续高热，呼吸急促，复查血常规+CRP：WBC 2.05×10⁹/L，L 0.66×10⁹/L，PLT 62×10⁹/L，CRP 68.2mg/L；ALT 29U/L，AST 116U/L，Cr 60.8μmol/L，LDH 1017U/L，CK 2749U/L；PCT 0.41ng/ml；血气：PH 7.414，PO₂ 54.90mmHg，PCO₂ 37.3mmHg，Lac 1.2mmol/L。肺部CT：双肺散在斑片样、絮样密度增高影，右侧大量胸腔积液（图2）。

图2  肺CT检查

明确诊断

患者急性起病，起病初期白细胞及炎症指标不高，淋巴细胞降低，伴有多脏器损伤（血液、肺、肌肉），首先考虑病毒性感染。患者双肺广泛渗出性病变，进展迅速，伴有Ⅰ型呼吸衰竭，考虑“重症肺炎”，但具体病原学不明，结合季节，需考虑流感病毒性肺炎，予完善呼吸道病毒检测均为阴性。

追问病史，患者起病前2周内曾至菜市场购买活禽，小贩宰杀时在边上观看，综合迅速进展的病情，禽流感需重点排查。立即联系疾病预防控制中心送检禽流感病毒核酸检测，并予奥司他韦加量至150mg bid抗病毒，甲强龙针80mg q8h抗炎。复查CRP升高，考虑继发细菌感染，予美罗培南针加强抗感染。12月31日，甲型H7N9禽流感病毒RNA检测阳性，予转定点医院进行进一步治疗。2016-01-01予气管插管行呼吸机辅助通气，1月4日予ECMO支持治疗，2月1日撤除ECMO，3月21日痊愈出院。

病例讨论

甲型H7N9禽流感主要发生在冬春两季，潜伏期1-10天，主要表现为发热、咳嗽、肌肉酸痛、胸闷等。重症病例进展迅速，多在病程第3-7天发展成重症肺炎，伴有持续高热和呼吸困难，常快速进展为ARDS、脓毒性休克和多脏器功能不全。少许病例可为轻症，仅表现为发热伴上呼吸道感染症状。

早期外周血白细胞总数一般不高或降低，重症病例可有淋巴细胞和血小板减少。生化检查可见LDH、CK、ALT、AST升高。重症病例病变进展迅速，常呈双肺多发磨玻璃影及肺实变，可合并少量胸腔积液。根据以上特点需与新型冠状病毒肺炎等鉴别，流行病学史询问至关重要，病原学和血清学检测有助于鉴别。

治疗上应尽早启动经验性抗病毒、抗休克、器官功能支持、纠正低氧血症、维持水电解质酸碱平衡、防治MODS以及加强营养支持等综合措施。目前糖皮质激素治疗重症肺炎循证医学证据不足，不应常规使用。