最新专家共识来啦！质子泵抑制剂你最想知道的几个问题都在这里了2020-05-13原创：医学界消化肝病频道质子泵抑制剂（Proton Pump Inhibitors，PPIs）作用于H+-K+-ATP 酶，能抑制基础的以及各种原因刺激导致的胃酸分泌。这类药物起效快，抑酸作用强大而持久，且安全性、耐受性良好，是目前临床治疗和预防酸相关性疾病的首选药物。目前，国内外临床诊疗指南、专家共识或指导原则多从疾病治疗角度阐述PPIs的应用，涉及PPIs合理使用、优化建议、药学规范的内容较为缺乏。为此，中国药学会医院药学专业委员会联合中华医学会临床药学分会共同制定了《质子泵抑制剂优化应用专家共识》，为临床医师、药师和护士提供一个全面的PPIs药学合理性应用规范。目前国内常用的PPIs有奥美拉唑、兰索拉唑、艾司奥美拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑和艾普拉唑。表1：口服PPIs的适应证差异 
*仅限于幽门螺杆菌感染相关的十二指肠溃疡的愈合治疗及预防幽门螺杆菌相关的消化性溃疡复发治疗；*艾普拉唑说明书适应证仅含十二指肠溃疡。表2：注射用PPIs的适应证差异 
PPIs预防危重症患者应激性溃疡仅适用于高危人群。对于应激性溃疡高危人群，应在危险因素出现后静脉注射或滴注常规剂量PPIs，当患者病情稳定可耐受足够的肠内营养或已进食、临床症状开始好转或转入普通病房后可改为口服或逐渐停药。（强推荐，同意率85.19%，证据质量C） 表3：应激性溃疡的危险因素及预防用药建议 
*多中心研究结果显示呼吸衰竭和凝血功能障碍为应激性溃疡的独立危险因素。
非甾体类抗炎药（NSAIDs）引起胃黏膜损伤的危险分级如下表所示，对于NSAIDs致胃肠道损伤的高风险患者，要避免使用NSAIDs，如果必须使用，可以选择环氧化酶-2（COX-2）抑制剂，并合用PPIs；中等风险患者可选用COX-2抑制剂，或者传统非选择性NSAIDs合用PPIs；没有危险因素的低风险患者，不需要预防性用药。 表4：服用NSAIDs患者发生胃肠道不良反应的危险分级
注：幽门螺杆菌感染是 NSAIDs 相关消化道黏膜损伤的独立危险因素。PPIs是预防抗血小板药物相关消化道损伤的首选药物，优于H2RA，包括高剂量 H2RA。建议根据患者具体情况，决定PPIs联合应用的时间，高危患者可在抗血小板药物治疗的前6个月联合使用PPIs，6个月后改为H2RA或间断服用PPIs。对于预防NSAIDs和抗血小板药物引起的胃肠黏膜损伤及溃疡，推荐可按常规剂量的PPIs给药，每日给药1次。（强推荐，同意率88.89%，证据质量B） 预防ESD/EMR后迟发出血和促进人工溃疡愈合，建议从手术当天起静脉应用常规剂量 PPIs，每天2次，2-3d后改为口服常规剂量PPIs，每天1次，疗程4-8 周。对于ESD/EMR 术后的高危患者，也可使用80mg静脉注射+8mg/h持续输注共72h的方案，伴有术后迟发出血风险及人工溃疡延迟愈合高危因素（切除标本长径>40mm、术中反复电凝止血、凝血功能异常、糖尿病等）的患者，可酌情增加PPIs用量、延长疗程或加用胃黏膜保护剂，并定期随访，调整用药。（强推荐，同意率85.19%，证据质量B）
不推荐在化疗期间常规使用PPIs预防胃黏膜损伤。肿瘤患者使用存在致吐风险的化疗药物时，如果伴有胃部不适，可在止吐方案中短程应用PPIs对症处理至化疗结束。（弱推荐，同意率88.89%，证据质量，指南推荐，证据质量：不适用证据质量分级） PPIs的给药途径主要包括口服给药（含鼻胃管给药）及静脉给药。目前，静脉给药途径的PPIs被FDA批准用于治疗由复杂的糜烂性食管炎而无法耐受口服药物的患者，以及具有病理性酸分泌过多状态的卓-艾综合征。实际应用过程中，是否使用静脉途径的PPIs取决于很多因素，例如患者吞咽能力、胃肠道状态等。 
PPIs首选口服给药，口服疗法不适用时考虑静脉给予，静脉给药途径包括静脉注射和静脉滴注，静脉用PPIs给药时应严格参照说明书，严格甄别静脉滴注和静脉注射制剂，不得混用。 
*部分产品说明书示可用5%葡萄糖注射液稀释；*部分产品说明书示稀释后4h内滴完。部分酪氨酸激酶抑制剂的溶解呈pH依赖性，与PPIs合用可能导致吸收减少，生物利用度降低达35%-47%，建议吉非替尼、达沙替尼、厄洛替尼尽量避免与PPIs合用。（强推荐，同意率96.15%，证据质量不适用）不同的PPIs对CYP2C19有不同程度的抑制作用，且CYP2C19同时参与PPIs（艾普拉唑除外）和华法林的代谢，因此PPIs可能会干扰华法林的代谢，增强其抗凝效果和出血风险，但也有回顾性研究不支持该结论。建议PPIs与华法林合用时注意监测INR和凝血酶原时间。（弱推荐，同意率88.89%，证据质量C）奥美拉唑抑制CYP2C19活性，导致西洛他唑及其活性代谢产物（3,4-2氢-西洛他唑）AUC分别增加26%和69%。建议西洛他唑与奥美拉唑合用时，西洛他唑的剂量应降为一次50mg，一日2次。（强推荐，同意率88.89%，证据质量：不适用）奥美拉唑和艾司奥美拉唑均可抑制CYP2C19活性，导致西酞普兰血药浓度分别增加35.3%和32.8%，艾司西酞普兰血药浓度分别增加93.9%和81. 8%。建议与奥美拉唑或艾司奥美拉唑合用时，西酞普兰的最大剂量为一日20mg，艾司西酞普兰应减量50%。（强推荐，同意率88.89%，证据质量D）PPIs增加胃内pH值，降低吗替麦考酚酯的吸收和生物利用度，可能导致急性排斥反应的发生。建议PPIs 与吗替麦考酚酯合用时应谨慎，可使用肠溶剂型的吗替麦考酚酯，以减少PPIs对其吸收的影响。（弱推荐，同意率85.19%，证据质量：不适用）PPIs可能通过抑制肾小管上皮细胞有机阴离子转运体（OAT-3）、乳腺癌耐药蛋白（BCRP）等转运体的活性，阻碍甲氨喋呤的外排，致使大剂量甲氨喋呤治疗时，其清除延缓，毒性增加，并有系列相关病例报道，但有回顾性研究表明此相互作用临床意义可能有限。建议使用高剂量甲氨喋呤的患者应考虑暂时停用PPIs，或使用H2RA替代治疗。（弱推荐，同意率81.48%，证据质量D）表8：其他可能与PPI发生相互作用的药物及用药建议 
注：“NA”未有相关研究；“--”无相互作用 表9：长期使用质子泵抑制剂的不良反应
参考来源：中国药学会医院药学专业委员会,等.质子泵抑制剂优化应用专家共识.中国医院药学杂志.2020.5
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