甘露醇降颅压，降着降着患者没尿了……该怎么处理？

周振山peta3s4f 2020-05-14

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合理用药是治疗疾病的关键。

今天我们通过一例甘露醇引起急性肾损伤的病例，来带大家更加了解甘露醇的使用。

▎基本信息：

患者，男，66。因突发左侧肢体乏力入院2小时入院，既往有“脑梗死”病史，未遗留后遗症；有“高血压病”病史7年，最高值210mmHg，未规律服药，平素监测情况不详；有“糖尿病”病史多年，未规律服药，平素未监测。

▎查体：

血压167/95mmHg。意识模糊，双侧瞳孔对光反射灵敏，颈略抵抗。心、肺及腹部检查未见明显阳性体征。左侧肢体肌力I级，肌张力减低，生理反射较右侧减低，左侧巴兵斯基阳性；右侧肢体未见异常。

▎辅助检查：

5月2日急诊头颅CT平扫：1、右侧丘脑出血并破入脑室系统；2、脑萎缩；3、右肺下叶少许炎症；4、心脏大血管边缘多发钙化。血糖，余血电解质、血脂、尿常规均正常。

▎入院诊断：

基底节出血5月2日给予降颅压（20%甘露醇250ml每8小时1次静脉滴注）、降血压（左氨氯地平片5mg qd；氯沙坦钾氢氯噻嗪片1片 qd）、降糖（二甲双胍片 0.5g qd；阿卡波糖片50mg tid；西格列汀 100mg qd），24小时总入量2200ml，其中输液1700ml。患者病情有所缓解，血糖血压控制尚可。

5月6日患者出现少尿，24小时尿量500ml，急查尿素（UREA）27.27mmol/L，血清肌酐（Cr） 508µmol/L。

经过肾内科会诊考虑急性肾衰竭，停用可能引起的相关药物。

▎补充诊断：

急性肾衰竭。立即停用甘露醇，改善肾血流治疗利尿（托拉塞米针20mg qd），2日后尿量恢复正常1200ml，5月11日复查后BUN21.92，Cr158umol/L，好转。

问题一：甘露醇为何会引起患者急性肾衰竭？

▎甘露醇的药理作用

甘露醇是六碳多元醇，为高渗透压性脱水剂，静脉注入机体后，迅速提高细胞外液血浆渗透压，形成了血-脑脊液间的渗透压差，使细胞间液中的水分迅速移入血管内，使组织脱水由肾脏排出，从而达到减轻脑水肿、降低颅内压目的。

甘露醇大部分经肾小球迅速滤过，造成高渗透压，阻碍肾小管对水的再吸收；同时扩张肾小动脉，增加肾血流量，从而产生利尿作用。甘露醇在体内仅有约3%在肝脏内转化为糖元，所以对机体的血糖干扰不大，糖尿病患者仍可应用。

甘露醇也可能具有减少脑脊液分泌和增加其再吸收，最终使脑脊液容量减少而降低颅内压的作用。除渗透性脱水作用之外，甘露醇还能暂时性升高血容量，使脑血流增加，血液稀释及血粘稠度下降，提高红细胞的变形能力，促进组织间氧运输，使血管反射性收缩使颅内容积减少，颅内压下降。

▎甘露醇导致肾损伤的机制

主要是甘露醇导致近曲小管细胞肿胀和空泡化从而损伤肾小管，即渗透性肾病。甘露醇通过胞饮作用进入近曲小管细胞，包含药物的空泡互相融合并与溶酶体融合，形成包含空泡的物质和水解酶，胞饮作用的多少取决于外源性物质的多寡。

外源性物质越多、越长时间、越快的提供，小管细胞中形成的空泡越多。也有学者认为甘露醇脂溶性低，在肾小球过滤后不再被肾小管重吸收，因浓度高，可能在肾小管产生微结石阻塞肾小管，引起肾损害。也有假设低剂量的甘露醇有肾血管扩张作用，而高剂量甘露醇有肾血管收缩作用。

问题二：甘露醇的常用量是多少？

目前临床对于甘露醇的用法用量存在争议，各国脑卒中防治指南推荐的用量各不相同。中国脑血管病防治指南（2005）和欧洲卒中促进会卒中治疗指南（2003）推荐的用量分别为20％甘露醇125-250ml/6-8h和25-50ml/3-4h，而ASA美国卒中治疗指南（2003）则推荐小剂量使用：0.25-0.5g/kg/6h。

Wise等曾认为大剂量甘露醇1.0g/kg为有效剂量，有效时间为4～6h，对重症颅内压升高的患者，如需要迅速有效地降低颅内压时，甘露醇剂量以1.0g/kg为宜，用药时间应在120min内重复给药。

但也有人认为小剂量甘露醇（0.2～0.5g/kg）降低颅内压作用与大剂量相似，且可避免严重脱水、渗透失衡以及在大剂量时发生甘露醇外渗。张蕾等的meta分析显示，治疗急性脑卒中应用小剂量甘露醇在短期内的治疗总有效率方面优于大剂量甘露醇，且不良反应发生率更低。

目前多数学者认为，急性脑血管疾病患者往往合并心、肾功能的损害，大剂量甘露醇使肾血管收缩，增加心、肾负担。小剂量甘露醇扩容，利尿，扩张肾血管，对肾脏有保护作用，且小剂量甘露醇降颅压作用与大剂量相似，因此小剂量甘露醇治疗急性脑血管疾病是安全有效的。

一般来讲，小出血灶可用20%的甘露醇125～150ml较快速静滴，每日2次或q8h。比较大的出血灶或严重的缺血性脑水肿可用到125-250ml，q4-8h。伴有其他基础疾病者应根据情况适当加用速尿或白蛋白。甘露醇的使用时间一般为7天，个别严重者14天。

问题三：如何预防和处理甘露醇引起的急性肾衰竭？

▎如何预防急性肾衰竭

甘露醇剂量不宜过大，一般按0.25~1.0g/kg给药，并根据患者的症状体征、体重、肾功能、液体出入量、血液循环情况、其他配伍药物等因素综合考虑，适当调整药物剂量。滴注速度不宜太快，一般以10ml/分钟为宜，滴注速度太快，会因为组织脱水太快，血容量猛增而导致一过性高血压、头痛，同时会导致血药浓度突然升高，肾血管收缩，肾小球滤过率下降。