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翻译/总结：王剑荣 校对：席绍松 摘要 应激性心肌病是一种急性可逆性心力衰竭综合征，最初因其自限性临床过程而被认为代表良性疾病，但现在发现它有无法忽视的高发生率的严重并发症，例如室性心律不齐，全身性血栓栓塞和心源性。由于意识和认识的提高，应激性心肌病的发病率一直在上升（每年每100,000人中有15至30例），由于病情缺乏充分诊断标准，所以实际发病率尚不清楚。应激性心肌病是一种神经心源性心肌顿抑，尽管已经认识到大脑和心脏之间存在关联，但确切的病理生理机制尚不清楚。本文总结了该综合征的危险因素和诱因，并讨论了一种实用的方法来诊断和治疗应激性性心肌病，突出了潜在的挑战和未解决的问题。 正文：续昨日推送.......... 生物标志物 通过常规检测心脏肌钙蛋白T或I（不是高灵敏度)，>90%的患者升高，峰值肌钙蛋白水平通常<10ng/ml，这大大低于经典ACS。在大多数应激性心肌病患者中肌酸激酶心肌带(CK- MB)仅轻度升高（58例），通常，与早期广泛的室壁运动异常相比，生物标志物的最小升高之间存在差异。 血清心脏钠肽(BNP和前BNP)几乎总是升高，与心室壁运动异常程度相关，通常大于ACS。峰值发生在出现后48小时，持续高达3个月。由于肌钙蛋白、CKMB和BNP升高的显著差异，BNP/troponin和BNP/CK-MB比值可能有助于区分应激心肌病和ACS，其准确性高于BNP。肾功能和乳酸的标记被视为心输出量的替代物。 超声心动图 对怀疑应激性心肌病患者的首选无创影像学检查是经胸彩色组织多普勒超声心动图。一个经典的模式是环形的左心功能下降/无收缩累及整个心尖（大多数时候）或中室或基底段将提示应激心肌病。在其经典的心尖球形式的时候诊断通常比较明确的。心尖球型通常与其他提示性特征有关，如由于基底过度收缩导致LVOTO，二尖瓣由于前叶收缩前向运动导致MR。然而，在左前降支动脉闭塞的情况下，区分心尖球形变和前降支血管缺血导致的心肌顿挫是非常困难的，特别是如果环绕心尖周围的动脉很大时。冠脉多支病变患者出现弥漫性壁运动异常时可能误诊。由于应激性心肌病的动态变化的性质，应系统地进行全面的连续超声心动图检查，以评估是否发生并发症，并最终确保室壁运动异常的恢复。 冠状动脉造影 大多数疑似应激心肌病患者接受紧急或紧急冠状动脉造影排除ACS，然而，并不是每个疑似应激性心肌病的患者都需要对冠状动脉粥样硬化血栓形成进行侵入性评估。进行冠状动脉造影的决定应逐个病例作出。同样重要的是，考虑到许多老年患者将有潜在的CAD，可能没有引起急性缺血（旁观者疾病），因此不代表发生ACS。最后，1例患者是否同时患有ACS和应激性心肌病仍是有争论，但考虑到ACS很常见，应激性心肌病诱发既有情绪压力，也代表躯体压力，这一选择需要考虑。在大多数疑似应激心肌病的情况下，除非有禁忌证（即疑似心尖血栓），否则都需要进行心室造影，因为它是对该综合征的诊断，特别是心室中部形态特别有用，这可能很难在超声心动图上显示。 心脏磁共振 使用延迟增强(DGE)心脏磁共振(CMR)可显示心肌水肿，炎症和疤痕。与超声心动图相比，CMR还提供了更完整的右室图形。应激性心肌病急性期T2 加权CMR显示心肌水肿为急性期的高信号。在应激性心肌病中，水肿的区域通常与壁运动异常的区域相匹配，与ACS不同，其中ACS的水肿分布遵循心外膜冠状动脉分布区域，与心肌炎区别是心肌炎水肿倾向于基底、外侧和心包膜下。一般来说，没有大片纤维化（DGE）是应激性心肌病的一个经典标志，有助于将其与ACS区分开来其中ACS或多或少DGE存在异常。心肌炎则是88%的患者表现出一种片状的DGE。然而，在急性期（一系列高达40%）应激心肌病中也有一些DGE病例，但即使存在 DGE，它也往往不如与心肌梗死相关的DGE(信号强度<5SDS)，其向左室中部心尖呈集中跨壁延伸。这些研究之间的差异可能在于定义DGE的信号强度阈值，因为应激性心肌病的信号强度低于这些其他条件。此外，特别是在心尖球形模式的中，延迟增强CMR在检测左室血栓和区分血栓与周围心肌方面比超声心动图具有更高的敏感性和特异性。 冠状动脉CT 冠状动脉CT可考虑用在有限的声学窗口和CMR禁忌症的患者。主要用在评估心外膜冠状动脉有无严重狭窄。冠脉CT已被提出作为替代血管造影的一种无创成像检查，以在稳定患者排除冠状动脉罪犯病变，与超声一起辅助确认应激性心肌病。 鉴别诊断 当怀疑应激性心肌病患者时，重要的是考虑鉴别诊断（表4）。 急性冠状动脉综合征 临床医生应该意识到应激性心肌病，因为他们的临床表现和心电图异常与ACS重叠。由动脉粥样硬化斑块并发的ACS需要及时识别，冠状动脉造影可能有助于证明心外膜冠状动脉病变的程度和位置与观察到的室壁运动异常的范围不匹配。此外，在ACS患者中，血管痉挛性心绞痛或Printzmetal 心绞痛是无梗阻性冠状动脉粥样硬化心肌梗死的重要原因。冠状动脉血管痉挛通常发生在心外膜动脉的局部节段，但有时涉及2个或2个以上的节段相同（多灶性痉挛)或不同(多支性痉挛）冠状动脉。痉挛可以发生在血管造影正常的冠状动脉血管，但更常见的是发生在不同严重程度的动脉粥样硬化斑块患者。一些文献记录了应激性心肌病中自发或诱导的冠状动脉痉挛，提示持续心外膜冠状动脉血管痉挛性可能在发病机制中起作用。与应激性心肌病不同，血管痉挛性心绞痛的特点是在夜间或清晨休息时心绞痛发作，持续时间要短得多，并有重复发作的历史，在一段时间内与弥漫性ST段抬高有关。对于ACS和应激性心肌病共存是罕见的，但也是可能的；当有一个明确的罪魁祸首冠状动脉病变时，但室壁运动异常超出CAD的区域的比例超过一个区域，通常是环形模式，应该考虑这一可能。 与嗜铬细胞瘤相关的心肌病 嗜铬细胞瘤是一种神经内分泌儿茶酚胺分泌肿瘤，起源于肾上腺髓质内的嗜铬细胞或肾上腺外副神经节，与血压阵发性升高、头痛、出汗、心悸、胸痛和恐慌发作有关。几种儿茶酚胺引起的心血管并发症已经被描述，包括一种具有全心功能障碍的心肌病。嗜铬细胞瘤患者的症状一般为慢性或亚急性，应激性心肌病和嗜铬细胞瘤可能共存，很容易想象慢性升高的循环儿茶酚胺可能是应激性心肌病的危险因素。情况进一步复杂的是，偶尔嗜铬细胞瘤患者可能出现急性淋巴细胞性心肌炎和CMR的DGE检查发现小面积局灶性心肌纤维化。 急性心肌炎 心肌炎可能表现为临床症状，胸痛或充血性HF征象或亚急性Pauci-综合征形式。通常看到与心电图异常相关的心脏生物标志物的升高和全心收缩功能障碍的影像学表现，尽管室壁运动异常的模式可能是区域性的或节段性的，通常影响下外侧壁，功能障碍的模式不太可能是心尖球形或基底部(反Takotsubo)。 CMR是确定诊断的有用工具，CMR的DGE模式有助于区分心肌炎和应激性心肌病。在心肌炎中，DGE首先累及心外膜和中膜，保留心内膜，而在应激性心肌病中，DGE常不存在。 并发症 在应激性心肌病中，左心室功能在几周内恢复正常；然而，在收缩功能恢复之前可能会出现几种并发症，住院死亡率高达5%。 急性HF和心源性休克 收缩性HF是急性期最常见的并发症，影响12%至45%的患者。独立的预测因素是高龄、左室射血分数(LVEF)低、入院和肌钙蛋白峰值水平高、心室中部型、右心受累和生理（与情绪对应）应激源。急性HF患者可能出现呼吸急促、头晕、偶有晕厥、心动过速、乳酸酸中毒。急性HF可能是LVOTO和二尖瓣反流等并发症的结果。如果没有并发症的情况下，超声心动图显示为因为左室EF下降和心室不大每搏量严重减少。 左室流出道梗阻 在经典的心尖球形变中，左室基底段的高收缩可导致LVOTO和二尖瓣收缩前运动，这导致MR，这发生在14%至25%的患者。这些病例的治疗是最严重和最困难，因为LVOTO和MR的存在进一步阻碍了LV收缩。重要的是确定LVOTO的存在，因为正性肌力药可能会加重梗阻和心源性休克。如果有射血收缩期杂音与响亮的S2 要怀疑梗阻的存在。可以在多普勒超声心动图或心室造影回放的评估中显示。瞬时压力梯度>25毫米汞柱被认为具有血液动力学意义，梯度≥40与高风险有关。 心律失常 在近四分之一的患者中发生心律失常。已报道心房颤动发生约5%至15%的患者，并与较低的LVEF和较高的心源性休克发生率。在急性期4%至9%的患者发生室性心律失常，合并应激心肌病QT间期延长>500ms的情况下观察到尖端扭转型室速。其他心律失常较少，如果直到心电图仍然异常，T波倒置和/或QT保持延长，LVEF仍然抑制，心律失常的风险依然偏高。 全身血栓栓塞 左室血栓形成是一种已知的并发症，特别是其在心尖形式，可导致栓塞和中风（发生在2%至9%的病例)。血栓形成的最高风险是在症状发作后2至5天，当左心功能仍然抑制时。血栓可能通过2周的抗凝治疗来解决；然而，晚期血栓的发生也有报道，因此强调了超声心动图用于确诊为应激性心肌病患者中的随访重要性。脑血管栓塞事件可能发生在存在LV血栓的高达17%的患者。为此，所有患有应激心肌病和心尖球形变或其他大面积壁运动异常的患者应考虑全身抗凝直到LVEF恢复。 心肌内出血和破裂 在应激性心肌病患者中报道有心肌内出血和心室壁破裂，并反映了严重的小块缺血再灌注损伤。这些病例非常罕见，一般诊断为死后。与出血和破裂相关的因素是高龄、高血压、持续ST段抬高和β阻滞剂使用频率较低。 治疗 目前为止，还没有随机试验来确定疑似应激心肌病患者的最佳治疗。治疗的目标是支持治疗以维持生命，并尽量减少并发症，直到完全康复，这通常发生在几周内。在病情轻微的情况下，要么没有治疗，要么短期有限的药物治疗可能是足够的。在进展性循环衰竭、复杂的严重病例中，一些患者需要考虑机械循环支持作为康复的桥梁。 心电监护 作为一个常规的考虑，患者需要到急诊心脏或内科监护室予持续的心电监护，考虑到心律失常的风险，特别是在延长QTc间期。在没有QT延长或心律失常的情况下，监测48h被认为是足够的。 治疗HF 应激心肌病患者HF的治疗是基于缓解充血性心衰和血流动力学支持，以治疗低心输出量状态。必须确定心肌病的模式和LVOTO的存在或不存在，这通常是通过经胸超声心动图获得的，对于有肺充血和没有低血压或低心排的患者，治疗的目的是减少静脉回流可用（硝酸甘油、硝普钠或奈西里替德）和利尿剂。动脉血管扩张剂可用于全身动脉高压患者；然而，需要谨慎以避免恶化LVOTO。低剂量β-受体阻滞剂可用于治疗血液动力学稳定的患者的高血压，它们可能在LVOTO 病例中特别有用，因为它们可以减少基底部过强收缩，并可能缓解梗阻。对于低血压和休克患者的治疗，具有正性肌力作用的药物（即多巴酚丁胺、米力农、多巴胺或左西孟旦）被认为可以增加心输出量；然而，即使基础没有LVOTO，也需要进行短期观察评估，以确保加用一个增加的药物不会导致梗阻发生。如果正性肌力作用剂不够，应以加用尽量低剂量的升压药物（即苯肾上腺素、去甲肾上腺素或血管加压素），并将其作为一种临时剂，作为左心室辅助机械支持装置的桥梁，或作为恢复的桥梁。主动脉内球囊反搏(自动CAT2WAVE，Arrow，Limerick，宾夕法尼亚)（100）和经皮左心室辅助装置Impella(Abiomed，Danvers，马萨诸塞州)非常适合提供临时支持。对于有LVOTO和休克有或没有MR的患者，治疗是非常具有挑战性的。需要避免正性肌力药，通过基底部增加收缩，它们可能进一步增加梗阻。事实上，如果病人已经在用正性肌力药物，如果怀疑则应该降低剂量和静脉输液，如这些行动可以减少梗阻，有利于解决问题。如果有严重的LVOT存在，并且患者心率不慢，可以尝试使用低剂量的短效β-肾上腺素能受体阻滞剂（即艾司洛尔，美托洛尔）来降低LVOTO，这可能导致心输出量的改善。在LVOTO休克的情况下，可以使用外周作用的血管加压药物（即苯肾上腺素或血管加压素），因为它增加血压而不增加LV梗阻；然而，如果这些药物不能改善LVOTO，则可能进一步恶化心输出量。如果治疗效果不佳，应考虑机械心脏辅助装置。对于更严重的休克病例，通常通过体外膜氧合提供支持。图1显示了所提出的处理流程。 预防心律失常 大型登记研究未能显示β肾上腺素能受体阻滞剂对住院患者的雨后的任何益处；然而，尚没有完成的随机临床试验。β阻滞剂治疗可能防止恶性心律失常和心脏破裂。 预防血栓栓塞 与低收缩力相关的低流量状态和与应激心肌病急性期相关的促凝状态使得高达10%的应激心肌病患者发展为心室血栓，并处于高的血栓栓塞事件风险。没有关于这一项目没有随机对照试验，也没有定义最佳策略。在大面积的收缩力下降患者应考虑全身抗凝，并继续直到LVEF恢复。对于那些已经血栓形成的患者，建议治疗3个月。 预防复发和慢性治疗 虽然应激性性心肌病是可逆的，但这种综合征也会复发。平均复发率为每年2%至4%。报道复发最快4天，最晚10年。值得注意的是，它可能在同一个病人复发不同的解剖变异类型。目前还没有证据指导应激心肌病发作后患者的长期管理，包括复发预防，包括Meta分析显示缺乏常见的HF治疗方案。然而，许多专家主张在交感神经张力增加、持续心脏症状、持续焦虑或反复发作的患者中使用ß阻滞剂。在一个大型国际登记处的回顾性分析中，使用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂在1年存活时显示出临界有益。在一个病例系列中，钙通道阻滞剂已经相关-回顾性的非随机研究-能够更短和更快的恢复。鉴于心理健康共患病（特别是焦虑、抑郁和药物滥用)的频率很高，还应注意对可能持续存在并导致复发和精神问题和/或药物滥用对复发和长期预后评估(并随后转诊治疗）。 预后 应激性心肌病的住院死亡率高达5%。大多数住院死亡发生在表现不稳定的患者中，包括心脏骤停或心源性休克。左室收缩的恢复是渐进的，一般发生在1至2周以上，尽管过程可能在48小时内迅速，或延迟到6周。复发是常见的，每年2%至4%，10年可达20%；即使在LVEF恢复后，与以前相比，患有应激性心肌病的患者可能会出现疲劳（74%)、呼吸急促(43%)、胸痛(8%)、心悸(8%），与没有应激性心肌病的对照者相比运动耐受性下降。此外，还报道了心脏结构异常(例如左室应变受损)和代谢改变。既往患有应激性心肌病的患者，焦虑症的患病率增加（作为创伤后应激障碍的一种形式）。 因此，需要更好地了解治疗干预的机制和发展，以改善应激性心肌病患者的预后。 年轻患者和男性的应激性心肌病 年轻个体（<45岁)和男性患者的应激性心肌病相当罕见(表5）。在报告的最大系列(NIS-USA)中，包括6,837例应激性心肌病，1.9%的病例是男性或年轻女性（<35岁)。很少有案例报告被发表，一些共同的特征似乎与这个年龄组有关。大多数病例与药物滥用、酒精和大麻和兴奋剂(可卡因和甲基苯丙胺)有关，或酒精和类阿片等物质的停药，这突出表明急诊医生在评估年轻的HF患者时必须意识到这一点。在一个系列中，年轻女性也表现出更高的精神病共患率和更大的复发倾向。左室功能障碍的非典型模式（基底部或中部)在年轻个体中更常见，进一步提示年轻人应激心肌病的病理生理学差异(表5）。 未解决的问题和未来的方向 在这个复杂的综合征中还有许多未回答的问题。也许最紧迫的是更好地了解所涉及的危险因素和病理生理机制，以及Takotsubo患者EF恢复临床生理学，以确定这些患者需要长期的哪种治疗。 性别易感的偏好需要进一步探讨心脏内分泌途径，以确定为什么这种疾病主要影响妇女。最后，需要进行大规模流行病学研究，以确定这一群体及其家庭的身心疾病/人格特征，因为这可能为遗传/环境敏感性模式提供重要线索。在诊断方面，除了在紧急情况下进行的冠状动脉造影外，没有临床、放射学或实验室特征能够让临床医生明确诊断这种综合征，并停止紧急再灌注治疗。阐明这些方面可能是有益的，当考虑到一些中心很难获得血管造影机会。有几种治疗方案可用于治疗急性期的应激性心肌病。尽管有一些有临床疗效假定，但来自随机和充分说服力的研究的证据仍不足。 总结 应激心肌病是一种急性心脏疾病，具有短暂的左室壁运动异常，必须及时与ACS鉴别，以便进行适当的治疗。虽然它已经获得了世界范围的承认，但在流行病学和潜在的病理生理学方面仍有许多有待研究的地方。还需要进一步的随机和对照试验，以确定最佳的诊断方法和治疗。
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