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房颤和心衰是相互联系患有两者中的任何一种都会增加另一种疾病的患病风险，并增加另一种疾病相关的死亡风险。心衰增加了房颤风险4.5-5.9倍，相较高龄、瓣膜性心脏病、高血压、糖尿病或既往心肌梗死，心衰是与房颤相关性更强的危险因素，而房颤造成的血液动力学改变也会进一步导致心衰的恶化。 2014 ACC/AHA/HRS房颤管理指南推荐，与不合并心衰的房颤患者相似，房颤合并心衰患者的管理原则就包括血栓栓塞风险评估并根据具体情况进行抗凝治疗。无论CHADS2和CHA2DS2-VASC评分均将心衰作为卒中风险因素之一，且心衰会额外增卒中风险，因此，若无禁忌，对于伴有心衰的房颤患者应予以抗凝治疗。 在RE-LY研究中，有心衰（HF）病史的患者为4904（27%）例，无心衰患者为13,209（73%）例。研究中心衰的定义为因充血性心力衰竭被收住入院的患者，研究筛选前6个月内其心功能评级为NYHA II级或更高。 相较于无HF患者，HF患者更年轻，男性比例更高，伴有糖尿病，心脏疾病及CrCl<50 mL/min，但合并高血压和既往卒中史的比例较低。在主要疗效和主要安全性终点方面，无论是否伴有HF，结果均与RE LY研究的总体结果一致，即相较于华法林，达比加群的疗效相当或更优，而且安全性更好（图1）。 图1 对于合并心衰和无心衰的房颤患者，在主要疗效终点和主要安全性终点上均无显著交互作用 同时，为了评估心衰的严重程度（NYHA II级和III/IV级）、LVEF降低（≤40%）、LVEF保留（>40%）、基线不同CrCl水平（<50和≥50mL/min等因素对结果产生的影响，进行了敏感性分析，其结果同样与主要分析一致。 当前指南推荐合并HF的非瓣膜性房颤患者应给予抗凝治疗（IA类）。以华法林为代表的传统口服抗凝药物在临床应用中面临诸多的挑战，如需要频繁的监测、对出血事件的担心，以及心衰患者往往合并多种疾病，潜在的药物相互作用更多，进而导致华法林INR达标的比例更低，达比加群则克服了以上提及的诸多问题，且无论是否合并HF，两个剂量均提供了一致的疗效和安全性保障。 一项回顾性观察研究对2012.1.1-2015.9.30美国医保数据库中63,206例合并HF的NVAF患者数据进行了分析，主要结局终点为卒中/SE，大出血和MACE事件。倾向性评分用于控制DOACs与华法林，以及DOACs之间比较时潜在的混杂因素。Cox比例风险模型用于比较匹配后队列间卒中/SE，大出血及MACE事件的风险。 结果显示，在房颤合并心衰患者中，达比加群较华法林显著降低颅内出血风险49%、主要不良心脏事件风险13%、全因死亡风险14%，且不增加心肌梗死风险（图2）；与利伐沙班相比，达比加群显著降低大出血风险24%、胃肠道出血风险26%、其他出血风险33%（图3）。 图2达比加群较华法林显著降低颅内出血、主要不良心脏事件和全因死亡风险 图3 达比加群较利伐沙班显著降低大出血风险、胃肠道出血风险和其他出血风险 此外，与华法林相比，利伐沙班显著增加大出血风险18%（HR=1.18，95%CI：1.08-1.30，P<0.001），显著增加胃肠道出血风险57%（HR=1.57，95%CI：1.38-1.79，P<0.001）。 综上所述，鉴于无头对头的临床试验比较不同DOACs在非瓣膜性房颤患者中的疗效和安全性，同时，也鲜有观察性研究在AF合并HF患者中评价DOACs与华法林比较的治疗效果，这项研究由于其样本量较大，足够的统计学效力及随访时间较长等特点，对于AF合并HF患者的抗凝治疗选择具有一定的参考价值。 1.房颤与心衰是现今以及未来近几十年中的2大主要心血管流行病，互为因果，互为恶性循环，均是卒中的风险因素，因此，指南推荐对于房颤合并心衰患者接受抗凝治疗予以较高等级的推荐。 2. RE-LY研究心衰亚组分析显示，与华法林相比，达比加群的获益与RE-LY研究的总体结果保持一致，而且，不受心衰严重程度以及不同LVEF差异等因素的影响。同时，鉴于华法林在房颤合并心衰患者中应用的诸多不便，两个剂量的达比加群可以很好替代华法林，进而打消患者接受抗凝治疗的顾虑。 3.来自于一项纳入63,206例房颤合并心衰患者的真实世界研究对于OAC合理选择方面给出了新的启示，与华法林或利伐沙班相比，达比加群均体现了较好的疗效和安全性。 RCT：随机对照试验；RWE：真实世界研究；AF：心房颤动；HF：心力衰竭；VKA：维生素K拮抗剂；OAC：口服抗凝药；LVEF：左心室射血分数；SE：体循环栓塞；HR：风险比；CI：置信区间；CrCl：肌酐清除率 参考文献： 1. E Darby Md A. Management Of Atrial Fibrillation In Patients With Heart Failure[J]. J Atr Fibrillation. 2014 Aug 31;7(2):1105. 2. Dipak K , Piccini J P . Atrial fibrillation in heart failure: what should we do?[J]. European Heart Journal(46):46. 3. Hannon N, Sheehan O, Kelly L, et al. Stroke associated with atrial fibrillation--incidence and early outcomes in the north Dublin population stroke study[J]. Corobrovasc Dis 2010:29:43-9 4. AJAY K. MOUSSA MANSOUR, JEREMY N, et al. Atrial Fibrillation and Congestive Heart Failure[J]. The Journal of Innovations in Cardiac Rhythm Management, 2 (2011), 253–262 5. Shotan A, Garty M, Blondhein DS, et al. Atrial fibrillation and long-term prognosis in patients hospitalized for heart failure: results from heart failure survey in Israel (HFSIS)[J]. Eur Heart J. 2010 Feb;31(3):309-17. 6. Ferreira J, Ezekowitz MD, Connolly SJ, et al. Dabigatran compared with warfarin in patients with atrial fibrillation and symptomatic heart failure: a subgroup analysis of the RE-LY trial[J]. Eur J Heart Fail 2013;15:1053—61 7. Verdecchia P, Reboldi G, Angeli F, et al. Dabigatran vs. warfarin in relation to the presence of left ventricular hypertrophy in patients with atrial fibrillation- the Randomized Evaluation of Long-term anticoagulation therapY (RE-LY) study[J]. Europace (2018) 20, 253–262. 8. Amin A, Garcia Reeves AB, Li X, et al. Effectiveness and safety of oral anticoagulants in older adults with non-valvular atrial fibrillation and heart failure[J]. PLoS One. 2019 Mar 25;14(3):e0213614 9. van Diepen S, Hellkamp AS, Patel MR, et al. Efficacy and safety of rivaroxaban in patients with heart failure and nonvalvular atrial fibrillation: insights from ROCKET AF[J]. Circ Heart Fail. 2013 Jul;6(4):740-7. 10. Zannad F, Anker SD, Byra WM, et al. Rivaroxaban in Patients with Heart Failure, Sinus Rhythm, and Coronary Disease[J]. N Engl J Med. 2018 Oct 4;379(14):1332-1342. 泰毕全®简明处方 医学审批号：MPR-CN-100852 有效期： 2021年4月21日 |
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