桂枝二加龙骨牡蛎汤治疗妇科病

经方思维：经方辨证依据症状反应。方证是六经八纲辨证的继续，亦即辨证的尖端，中医治病有无疗效，其主要关键就是在于方证是否辨的正确。方药的适应证，即简称之为方证，某方的适应证，即称之为某方证，如桂枝汤证、麻黄汤证、葛根汤证、大青龙汤证、柴胡汤证、白虎汤证等等。

下图充分体现了胡希恕经方医学体系对六经的认识，附于下（备注：图片冯世纶冯老课件，特此说明）

就在昨天“经方男科”公众号里面发表了一篇文章，冯老解读了桂枝二加龙骨牡蛎汤，并将其用于治疗男科疾病，后面有医案及思路分析，很好。今天上午有一中学生，白带多复诊，诉服药后白带基本恢复正常，一看方子，是二加龙骨牡蛎汤加味，虽然用方思路不及冯老纯正，且以腹诊为主，但也取得较好疗效，分享与大家。

简要病案

孔某，女，16岁。

初诊日期：2020年5月6日

门诊号：886799923

白带多1月。

白带多，无异味，局部无热痒感，多食，不欲饮，头皮出油较多，无寒热，二便正常。

舌淡苔白，脉滑有力。

腹诊：腹部平，腹力中等，双侧腹直肌有力、抵抗，黄瓜样悸动，肚脐下右1点压痛。

腹诊图：

辨六经为：少阴阳明太阴合病（不好理解，可参看后面冯老对方证的解读）兼有瘀血

辨方证为：桂枝二加龙骨牡蛎汤合桂枝茯苓丸加薏苡仁

处方：

桂枝12克，赤芍18克，生姜10克

炙甘草10克，大枣20克，茯苓20克

苍术10克，桃仁10克，薏苡仁15克

牡丹皮10克，龙骨15克，牡蛎15克

白薇5克，淡附片10克

7剂 颗粒剂 1袋 水冲服 每日两次

2020年5月16日复诊：白带基本恢复至1月以前的正常状态，服药期间，来月经，药物每日服用1袋。月经量较前少，血丝略多，月经期第3天有痛经，以前也有痛经发生，多在月经第一天，且疼痛较本次重（痛至不愿活动），本次疼痛较前明显轻。

查：舌苔白腻。

脉证、腹诊变化不大。

予前方去薏苡仁，加黄芩10克撤胃热。继续治疗。

简要分析：

本医案方证的识别，主要依据腹诊，腹直肌痉挛即“里急”多提示虚劳类疾病，为桂枝汤加量芍药诸方的适应症，本患者选用二加龙骨牡蛎汤，依胡希恕胡老法，方不去桂枝，且芍药用量大，有芍药甘草汤之义。

患者有黄瓜样悸动，提示水饮病，用苓桂术甘汤治疗。黄瓜样悸动，一般多可以解释并治疗心情不好、悸动、脱发等，但对出油多，疗效不确切，加薏苡仁以利湿。

肚脐下压痛，为瘀血征象，结合悸动有水气，选用桂枝茯苓丸治疗。

关于方证的六经归属，主要学习冯世纶冯老的方法。原文附于下，以便深入学习。

附：“冯世纶教授论述二加龙骨牡蛎汤”里面冯老对本方的解读（内容来自经方男科）：“桂枝加龙骨牡蛎汤原是治疗太阳阳明合病，因太阳表虚不固，阳明里热逼津外出，而见自汗、盗汗、目眩等。又因汗出津血虚而见多梦、发落、遗精、早泄、少腹弦急、茎冷等症。如果汗出亡血失精进一步发展，身疼、身冷、乏力、虚衰更重，则证由表阳证陷于表阴证，即变为少阴阳明合病，其适应证变则为二加龙骨牡蛎汤证了。胡希恕用二加龙骨牡蛎汤不去桂枝，取其解表降逆作用，以止胸腹动悸、头晕等。方中桂枝加附子，解少阴之表;加白薇伍生龙骨、牡蛎旨在清阳明里热并敛浮越之精气，其中桂枝甘草治动悸。因此，二加龙牡汤较之桂枝龙骨牡蛎汤，更适宜遗精、早泄日久，虚寒更甚，并津伤明显又见里虚热明显，即六经辨证属少阴阳明合病者。”“对该方证的认识，关键是六经辨证，证属少阴阳明合病，因表虚不固，里热迫津外出，而见自汗、盗汗、头晕、耳鸣等，久则津液大伤致人体功能沉衰，更致血虚津液虚而见心神不安、多梦、遗精、早泄等症。因此，二加龙骨牡蛎汤主要功能是：清里虚热，强壮解表固表，药后热除不再迫津液外出，表固汗敛，则津血自然恢复。冯老用此方常加茯苓、白术。究其深意，则认为是挟饮之变，患者常见小便不利、尿急尿频、阴囊潮湿，是为外邪里饮证，六经辨证已不再是少阴阳明合病，而是少阴阳明太阴合病，故治疗加苓术利湿化饮治太阴。此即遵仲景随证治之旨。”