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早泄，即射精过快，是常见的男性性功能障碍疾病。国际性医学学会（ISSM）提出早泄（PE）的3个关键指标:①从初次性交开始, 射精往往或总是在插入阴道1 min左右发生 (原发性PE) ，或者阴道内射精潜伏时间 (intravaginal ejaculation latency time, IELT) 有显著缩短, 通常≤3 min (继发性PE) ；②总是或几乎总是不能延时射精；③消极的身心影响，沮丧和 (或) 躲避性生活[1]。相关研究报道约有30%的18岁至59岁的成年男性有早泄的困扰[2-4]。目前对于早泄的治疗包括心理咨询及教育、行为疗法与技巧训练、药物治疗（选择性5羟色胺再摄取抑制剂、局麻药、PDE5抑制剂、α肾上腺素能受体拮抗剂等）、手术治疗。中医药治疗射精过快包括中药内服、中药外用、针灸推拿疗法、综合疗法等，为射精过快的治疗提供了更多的选择。经方治疗该病更显其优势。 1 中医认识早泄 对于射精过快的病因病机，各医家结合自己的经验提出了不同的观点。徐福松[5]认为阳明经与早泄的发生关系密切，阳明主宗筋，胃气失和，冲气上逆导致宗筋失养，肾无所滋，摄纳无权，故而早泄。李曰庆[6]认为“心神不宁、相火旺动”是该病的病因病机，且多兼夹兼证。崔云[7]认为，该病是“肾不封藏与肝疏泄太过”造成的不协调所导致。 总之，早泄的发生，医经派认为与心、肝、肾和阳明经的关系密切，病因也多由于肝失疏泄，肾失封藏，心脾两虚，阴虚火旺，湿热侵袭。治疗也多从病因病机角度出发，提出相对应的方药。治法多从疏肝益气固涩，补肾涩精，补益心脾，滋阴降火，清热祛湿方向着手。经方认识该病，不是注重于病因病机，而是注重于症状反应，根据症状反应，先辨六经，继辨方证，求得方证对应治愈早泄。 2 经方医学体系对早泄的认识 2.1经方为百病立法 柯琴指出，伤寒为百病立法，且仲景之六经是经略之经而非经络之经。经方医学是中医原创思维理论之一，为临床常见病、急慢性病多种疾病提供了独特的诊疗思路。经方医学不是辨病论治男科病、早泄，而是根据男科病、早泄出现的症状，用六经、八纲辨证。经方治疗早泄有其独到之处。所谓独到之处，即是不用经络脏腑、病因辨证，不是辨病论治，不是专病专方治疗，而是根据临床常见病，不论是急性病、慢性病，根据每个患者病后的症状反应，用八纲、六经辨证，做到方证对应治愈疾病。既往有学者应用柴胡加龙骨牡蛎汤、大柴胡汤、五苓散、黄连阿胶汤合桂枝加龙骨牡蛎汤、四逆散等方药治疗早泄[8-11]，即体现了这一精神。 2.2胡冯经方医学体系 胡希恕先生是当代经方大家，继承了前贤对《伤寒论》的研究成果，排除了误读传统，洞察明确了《伤寒论》的六经实质，不是经络脏腑，而是八纲。明确了《伤寒论》的理论，不是来自《内经》，而是来自上古神农时代的经方原创理论体系。经方的治病方式方法，不用脏腑经络、病因辨证，而是主要依据症状反应，即胡老所说的“于患病机体的症状反应上，探索治病的方法”，这即是胡老所倡导的独特的经方辨证体系。冯世纶教授师从胡希恕先生，继承和弘扬胡老学术思想，不断努力探讨经方理论，让大家读懂《伤寒论》，做一代经方传人。 胡冯经方医学体系对于男科疾病的治疗，严格按照六经八纲的辨证方法。病之见于证，必有病位，复有病情，故八纲只是抽象，而六经乃具实形[12]。六经既辨，则表里别而阴阳判，然后再进行寒热虚实的分析，以明确阴阳为证的实质。结合六经提纲判别归属于何证，合病或是并病，从而确定治法和方药。有是证用是药，据证加减。经方六经的实质，即胡冯经方体系归纳的三阳三阴证，即太阳病，实质是表阳证；少阴病，实质是表阴证；阳明病，实质是里阳证；太阴病，实质是里阴证；少阳病，实质是半表半里阳证；厥阴病，实质是半表半里阴证。治病要先辨六经，切不可不辨六经、方证即乱投补益，致贻害无穷。 2.3从胡冯经方医学体系认识早泄 经方对于早泄的认识和其他疾病一样，也是通过患者的症状反应，先明确患者六经的归属，再辨清具体的方证，从而确定治法方药。早泄是不能在自己的意愿控制之下而发生的过早的射精。临床观察患者病情，多是有实有虚，有在表者，有在里者，有在半表半里者，有阴证，有阳证，即是说不同的患者，在不同的时间可出现不同的六经证、不同的方证。因此，经方治疗早泄不是专病专方，而是根据症状反应，先辨六经，继辨方证，治疗落实到方证上。二加龙骨汤是治疗早泄的常用方，笔者跟诊冯世纶教授学习，见其用该方的机会较多，因加以探讨。 2.4二加龙骨汤方证辨析 二加龙骨汤出自林亿等点校的《金匮要略·血痹虚劳病脉证病治第六》第8条：“夫失精家，少腹弦急，阴头寒，目眩，发落，脉极虚芤迟，为清谷，亡血失精。脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝加龙骨牡蛎汤主之。”的方后注：“虚弱浮热汗出者，除桂，加白薇、附子各三分，故曰二加龙骨汤”。其源头来自《小品方·疗虚劳失精方》：“虚羸浮热汗出者除桂，加白薇三分、炮附子三分，故曰二加龙骨汤”。而胡希恕先生认为有气上冲故不去桂枝。即二加龙骨汤由桂枝加龙骨牡蛎汤加减而来。历代医家对于桂枝加龙骨牡蛎汤论述甚广，所疗之病也是内外妇儿杂病无所不包。概其要此方功效为调营卫和气血，敛神定志，补虚清热。治疗久病津虚，上实下虚证候，后世所谓心肾不交证。原方本为治疗“男子失精，女子梦交”的情欲妄动虚劳病证，冯世纶教授认为：桂枝加龙骨牡蛎汤原是治疗太阳阳明合病，因太阳表虚不固，阳明里热逼津外出，而见自汗、盗汗、目眩等。又因汗出津血虚而见多梦发落、遗精、早泄、少腹弦急、茎冷等症。如果汗出亡血失精进一步发展，则证由表阳证陷于表阴证，即变为少阴阳明合病，其适应证变则为二加龙骨汤证了，此即桂枝加龙骨牡蛎汤方后注所示。 二加龙骨汤是治疗少阴阳明合病之方，与桂枝加龙骨牡蛎汤证主要不同是由表阳证变为表阴证，因见身疼、身冷、乏力、虚衰更重者。胡希恕用二加龙骨汤常不去桂枝，取其解表降逆作用，以止胸腹动悸、头晕等。方中桂枝加附子，解少阴之表；加白薇伍生龙骨、牡蛎旨在清阳明里热并敛浮越之精气，其中桂枝配甘草治动悸。因此，二加龙牡汤较之桂枝龙骨牡蛎汤，更适宜遗精、早泄日久，虚寒更甚，并津伤明显又见里虚热明显，即六经辨证属少阴阳明合病者。 既往已有总结冯教授用二加龙骨汤治疗遗精、早泄的报道[13]。今结合临床对该方证进一步探讨。对该方证的认识，关键是六经辨证，证属少阴阳明合病，因表虚不固，里热迫津外出，而见自汗、盗汗、头晕、耳鸣等，久则津液大伤致人体功能沉衰，更致血虚津液虚而见心神不安、多梦、遗精、早泄等症。因此，二加龙骨汤主要功能是：清里虚热，强壮解表固表，药后热除不再迫津液外出，表固汗敛，则津血自然恢复。汗是人体津液的重要组成部分，有“汗为心之液”的说法。同样，精血也属于人体津液的一部分，射精过快是因为虚热扰动心神而不能固摄而导致妄泄，现代医学也认为这是大脑神经过度兴奋导致不能自主控制射精。后世认为白薇清泄虚热，善于滋阴而清在上之虚热。生龙骨、生牡蛎是两味咸寒性质的强壮性滋阴药，而经方认为主在清阳明虚热，摄精敛气，敛汗之中寓补益精血之意。且言其主惊悸，久患射精过快的患者，迫于心理压力，常常有沮丧、焦虑等不良情绪，龙牡伍以桂枝甘草可止其惊悸。方中炮附子温阳强壮振兴一身机能之沉衰，与生姜、桂枝为伍解少阴之表，除下焦之寒湿。诸药合用使津液复生且得以固摄，邪热清惊悸止而精不妄泄。也正符合张仲景“存津液，护阳气”之大法。 跟诊学习发现，冯老用此方治疗射精过快时，常加茯苓、白术。究其深意，则认为是挟饮之变，患者常见小便不利、尿急尿频、阴囊潮湿，是为外邪里饮证，六经辨证已不再是少阴阳明合病，而是少阴阳明太阴合病，故治疗加苓术利湿化饮治太阴。此即遵仲景“随证治之”旨。经方治病不是守方不变，而是有是证用是药，如伤津口渴加天花粉；阳明热盛加生石膏同煎；虚热证明显加枸骨叶；少阴虚寒甚加仙灵脾，诸如此类等等。临证所见冯老处方用药，更是强调不能专病专方，而是根据症状反应先辨六经，继辨方证。例如治疗此病出现半表半里的阴证时，也会用甘草泻心汤或柴胡桂枝干姜汤予以治疗；当出现少阳阳明合病时，用大柴胡汤或柴胡加龙骨牡蛎汤治疗；当出现太阳太阴阳明合病时用五苓散或桂枝甘草龙骨牡蛎加苓术汤治疗，强调先辨六经的重要。 3 病案举隅 患者王某某，男，48岁（2019年9月18日初诊）。主诉：射精过快伴勃起功能障碍10年余。现病史：射精过快（<2分钟）伴勃起不良约10年余。夜间有轻微勃起。有口干、汗出，均不严重。四逆，夜尿两次；纳寐可，大便不干。舌脉：舌苔白腻，脉细。六经辨证为少阴阳明太阴合病，辨方证为二加龙骨牡蛎加苓术汤证。方予：桂枝10g，白芍10g，白薇12g，炙甘草6g，白术15g，茯苓15g，生龙骨15g（同煎），生牡蛎15g（同煎），白附片18g（同煎），生姜15g，大枣4枚（擘）。按：患者有轻微汗出，怕冷，四逆，口干，属表虚不固，里热外溢，为少阴阳明合病。四逆、夜尿频、勃起不良、脉细、苔白腻均是机能沉衰之少阴太阴合病证的表现。故辨证为少阴阳明太阴合病，辨方证为二加龙牡汤加苓术汤证。2019年10月9日复诊：仍四逆，无明显盗汗，睡眠有好转，夜尿2-3次。原方加桑螵蛸10g。夜尿频数，是下焦有寒而不能收摄，佐一味咸而平的桑螵蛸补虚缩尿。2019年11月6日三诊：四逆减，夜尿2次，易汗出。上方增白附片至25g（同煎）。2019年11月27日四诊：四逆轻，夜尿2-3次，易汗出，盗汗不明显。舌脉：苔白，脉细。前方加白蔹10g，白附片增至35g（先煎）。2019年12月11日五诊：四逆减，汗出减，口干减，射精过快好转（>4分钟），勃起欠佳。夜尿两次。上方白附片增至45g（先煎）。前后加减变化不离二加龙骨汤，逐渐加重附子用量，是认识到机能沉衰，用附子不但解少阴之表，而更在振奋人体机能，遗精、早泄、四逆、乏力也随之好转至治愈。 4 体会 早泄是男科常见病疑难病，既往以医经理论多采用补肾益精治疗，取效甚微。跟师冯世纶学习，用经方治疗疗效卓著，尤其是临床应用二加龙骨汤治疗早泄机会较多，感受到了经方的魅力，增加了学习经方的兴趣。通过学习仲景书，又通过临床反复体验，体会到经方治病疗效好，不仅是方好、药好，更重要的是其理论好，是其六经辨证理论的科学性。临床应用二加龙骨汤治疗早泄，必须先明了早泄患者的症状反应，六经辨证为少阴阳明合病，再细辨方证为二加龙骨汤证，方可处方投药。该方主在解少阴之表，同时清阳明里热，从而解除表虚不固，敛浮热止自汗、盗汗，而促使津血再生，同时强壮沉衰，恢复人体机能，从而治愈遗精早泄。二加龙骨汤不是治疗早泄的专病专方、特效方，临床应用，必须见到症状反应是二加龙骨汤证时才可应用。 参 考 文 献 [1] Waldinger M D,Schweitzer D H. 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