【原】脾的形体官窍

脾的形体官窍，包括在志为思，在液为涎，在体和肌肉主四肢，在窍为口，其华在唇，与胃相表里。

在志为思。前面已经学过，心和肺，心在志为喜，肺在志为忧，喜和忧都是比较容易理解的。那这个思是什么意思？我们说一下。在《灵枢·本神》里面讲“因志而存变谓之思”，这就是对思的定义。这句该怎么理解？意思就是说，志向虽然已经定下来了，但是可能你还是要反复的计度。实际上就是有个反复思量的过程。这个过程就叫作思。

这个思，跟虑，跟考虑问题的“虑”有什么区别？在《灵枢·本神》接下来说：“因志而存变谓之思”，后面就是“因思而远慕谓之虑”。思跟虑是不一样的。那这里“因思而远慕谓之虑”的含义是什么呢？就是说，你虽然经过了反复的思量，反复的考据，反复的这个琢磨。但是你没有结束你的思考。你所有的这些斟酌。都是想要为最后做决定，在你没有做决定之前的，这种前后犹豫，就叫做虑。虑到什么时候为止？当然是一直要虑到做决定为止。所以我们后面学肝的时候，肝在志为怒，胆主决断。所以肝胆相合，就有谋有断。

有时候，真的是很难把思和虑之间的关系理清楚。实际上在临床上看，思虑的这个变化，也往往是同时出现的。所以后面我们再讲“思”的一些具体的病变的时候，还会再有提及。这个需要我们在临床上反复的继续进行辨析。

思为脾之志。《素问·阴阳应象大论》里面说“中央生湿……脾在志为思……思伤脾。”但是需要指出的是，思的这种情志，除了脾以外，一定还与心有关系。所以《针灸甲乙经》里说“思发于脾，而成于心”。这就导致在临床上，比如说过度思虑，最常出现的病机就是“心脾两虚证”。思不仅仅伤脾，它还伤心。在我们脑海必须要有这么个印象。当然这也很容易理解。因为心主神明，思当然与心有关系。另一方面，“思”又是出神明的基础。如果连思考都不会，还谈什么神明，谈什么神志呢？五志也好，七情也好，其实它的最重要的基础就是思。一定要有思考，然后才会有其他的这些情志发生。所以，从五行的角度讲。土生万物，所以脾土主思，思为脾土之志，这个也是有它的道理的。

在正常情况下，就表现为思而有度，既能够思，还能够控制这个度，这就是脾正常的功能。假如说，因为各式各样的原因，导致脾的阴阳气血异常，就会引起思的异常。实际上更常见的是由于思虑的太过，反过来会伤脾。具体表现在哪些方面呢？一个就是，过度的思虑，或者是所欲不遂，会伤脾。怎么伤？思则气结，就是久思，过思，或者是所欲不遂以后，人体的气机就容易结滞不行，这就是所谓的“思则气结”。对于这个“思则气结”的理由，我们的《素问·举痛论》里面，他自己给出了答案。为什么思则气结？因为在思考的时候，就一定是心有所存，难免就老惦记某个事，于是神有所归——你的精神就都集中的某一个具体的问题上去了。去干吗？思呀！所以气血就留著而不行。这就是所谓的“正气留而不行”。所以叫做气结。用我们老百姓说的话就是什么？就是老是想这么多，或者老想着一件事，那么你就结到那里面去了。

《内科摘要》有个医案，就给我们很大的一个启发。讲一个读书人。读书人在过去来说，考试是第一重要的事情。但是这个人，平时心情可能就不是特别好。再加上这次去考试呢，又考的不是特别顺利。考完以后就发病了，发热，口渴，觉得胸闷、纳差。吃饭也不是很想吃。医生就给他开了清热的药，化痰的药，还有理气的药。这个实际上如果在临床上看到，多数情况下也就会这么处理。发热了，肯定想要清热。但是可能因为热伤津液了，他们清热没有效。胸部老是觉得闷，老是觉得有不舒服的感觉，那可不可能是痰呢？如果是痰，又得化痰。病人平时情绪就郁结，最近又碰到了很郁闷的事情——考试考的不好——很可能是肝气郁结啊，还得疏肝理气。可是实际上，这些药用上去以后效果都不好，反而症状加重了，并且出现了肢体倦怠。就是四肢都没有力气，老是想休息，困倦，这么一个症状。他来找薛已看，薛已结合脉证就认为这是郁结伤脾的表现。所以他用加味的归脾汤治。归脾汤这个方子，在学方剂的时候，是作为重点方剂来讲的。他实际一方面是治脾，一方面是治心。我们前面讲，思这个情志，实际上除了与脾相关以外，还与心相关。这个病人是思虑太过，既伤脾，又伤心，正好用归脾汤来治。用了加味归脾汤以后，饮食也好啦，症状也减轻了。但是别的症状出来了，大便不是很通畅，两颧又有点发红。两颧这个地方，属于肾所主。所以看到颧红，考虑到是肝肾的虚火。薛已也是这么认为的，这是肝肾虚火呀，思考太过，内伤阴血，那么就大补血虚，在稍加补肾之品。用了30多天，大便也好了。这个病人就痊愈了。

这个案拿到这说，主要告诉大家，思则气结。思虑太过是可以引起气机结滞的。这个案，如果是我们现在看，往往会把它误诊为气郁，要行气。其实我们临床上对这种类型的病，除了想到气郁，要行气外，还要想到可能是思则气结，可能是思虑伤心伤脾。

脾在液为涎，其实很好理解，因为脾本身就主运化，运化五谷。水谷由口而入，涎为口中津液，所以脾为涎，这个我们很容易理解。有可能有人提反对意见：这个嘴巴里面除了涎，它还有别的东西呀。其实我们平时能够直观感觉到的是什么？首先应该是唾沫。但为什么不是唾液，而是涎呢？其实涎才是帮助吃东西，帮助消化的。所以与消化运化水谷相关的还应该是涎。如果脾的阴阳气血都正常的话，它就表现出有足够多的涎能帮助我们吃饭，来润滑这个口腔里的食物。它有润泽的功能，涎出而口润。假如说脾的阴阳气血不正常，属于一种病理状态下的话，它就可能出现各式各样涎液的改变了。比方说，脾虚不能升清，不能把精微物质上传于口，那么口就不润泽，那就表现为口干，涎液比较少。如果说脾胃有湿热，涎就多，而且这个涎粘粘的，有时候还可能甜甜的，病人就老是觉得嘴巴里面有不清爽的感觉。如果说是不但脾虚，而且还虚的比较厉害，不能够固摄精微物质了，那还会出现什么？不但涎多，而且关不住，倒流出来，口涎自出。这个流涎就有好几种可能性了。有的人，平时说话的时候，说着说着，这个嘴角就有点湿润，有涎流出来。那还有的人，他可能就是睡着了以后，涎液从嘴边流出来了，枕头都弄湿掉了。这个都是脾虚的一个表现，尤其在小孩子，会比较常见。对小孩来说，因为小孩本身五脏柔弱，可能本身脾气都还没长健全，可以观察，不用治疗。但是，如果出涎出得比较多，那可能就要健脾了。大人多半都是脾虚，健脾就好了。

有的时候这种口涎自出，或者涎液增多，不光是说脾虚不虚的问题，也可以是热证。比如说脾胃湿热困阻，也可以导致这种口涎液过多。前段时间有个病人，来看前列腺炎的，主要是前列腺炎的症状，但实际上他的热是非常的深。下焦湿热熏及中焦，就出现口中的涎液特别多。口水多的不得了，而且病人口水还有有一股苦味。为什么苦？因为热属火，火味为苦。我们用清热利湿的方子之后，这个症状就逐渐减轻好转了。

脾在体合肌肉。肌和肉，现在一般上认为他们的意思是一样的。但实际上在传统上来说，肌和肉还是有一点点区别。为什么说脾主肌肉？想想肌肉丰厚的地方，是不是往往气血比较旺盛。肉厚之处，多气多血。脾胃为气血生化之源，既然肉要多气多血才长得多，就更加需要气血的濡养。所以脾在体合肉。正常情况下，如果脾的功能正常。大家都知道小孩子要想长得好，长得壮，就多吃饭。那么能吃饭的人，肉就长的好，肌肉就丰满，健壮。这是人身体健壮的标准。《素问·上古天真论》，讲人体的这个生长发育规律，男子肌肉满壮。说明这个人脾胃一定就是非常的好。如果说脾胃功能不正常呢？脾胃功能不好，以后就不能运化水谷，就不能够化生气血，当然也就不能濡养肌肉，就会出现肌肉萎软无力。所以在《内经》治疗这种痿软无力的痿证，就说“治痿者，独取阳明”。治疗脾胃中焦就对了。只要脾胃中焦好了，能够运化水谷，能够化生为精微了，能够濡养肌肉了。那么这个痿证就好了。

更严重会出现肌肉的瘦削。肌肉瘦削，我们当然知道他是有虚证的，但并不是说只有一个纯虚而已。很多时候，它是因为实邪引起来的。最常见的一个实邪就是热，所以以后学内经中痿证的相关内容，会看到很多痿证都是热邪导致的。

脾主肉，还主四肢。为什么主四肢？因为清阳属四肢，脾本来就能够升清阳。所以，脾能够主四肢。《素问·太阴阳明论》里面说：“四肢皆禀气于胃而不得至经，必因于脾乃得禀也。”所以这些水谷精微能够输送到四肢。来濡养它，让四肢轻劲有力，靠的就是脾的功能。在正常情况下，脾胃能够运化水谷，四肢就轻。轻是轻松，劲就是有劲有力气，轻劲而且非常灵活。

但是如果脾生病了呢？脾病而四肢不用，这也是“太阴阳明论”里面的。如果脾的功能失常了，就会导致四肢的活动功能出现问题，表现为四肢无力啊，四肢不用就是四肢不举，抬不起来。脾虚的这种四肢无力感。四肢不用，它往往还有一种沉重感。觉得不想抬，抬不起来。那还有一种病变呢，是表现为手足心热。手足心实际上是四肢的最外端。皮肤四肢出了病变就往往会在手足心表现出来。比方说表现为手足心热。我们后面在伤寒论里面学这个阳明胃经的病，阳明腑实证的时候，也是用这个。那么阳明腑实它会出现手足心出汗，大量的汗出。这个也可能因为脾主四肢的这个脾。因为脾与胃相表里嘛。

脾开窍于口，这个太容易理解了。脾与五谷的关系始终是最密切的，而我们这些水谷，就是通过口，才吃到到我们的人体里面去了。所以说“脾气通于口，脾和，则口能知五谷也”。口能知五谷，不仅仅是指能吃东西，更重要的是说能够感知到这个五谷的味道。这不是舌头的功能吗？但它其实也是口的功能。所以如果脾不健运的话，口里可能也会产生各式各样奇怪的味道。比方说口淡。什么是口淡？那就是一点味道都没有。我有段时间也是食欲差，觉得口里淡，一点东西都不想吃。口无味，这就是典型的脾虚表现。或者是嘴里发甜。为什么会发甜呢？五行说土，甜是脾土的本味，而口甜的，往往就出现在脾虚湿困这种证型上。那脾虚湿困除了表现为口甜外，还可以出现口腻，口中粘腻不爽。如果是有郁热呢？那就可能是口苦。口苦除了脾热，还可以有很多其他的原因引起。比方说心热，比方说胆热。口苦是少阳经的重要症状。少阳胆经的病，最重要的这个症状就是口苦。所以我们看到口苦，或者其它任何一个症状都是这样的，必须得综合的进行辨析。这就是为什么中医特别强调四诊合参的原因，绝对不能根据某一个症状就给病人下诊断，这个是太草率了。

脾其华在唇。唇就是嘴上的这个红润的粘膜。所以说脾开窍与口就很容易理解，其华在唇。那如果说脾的功能正常，那个唇色当然是红润的，很可爱的红。如果脾的功能异常就会表现为口唇的各种病变，比如说如果是脾虚，口唇也会变淡。因为脾虚以后，就不能运化成津液，津液不能上传。唇色不但会变淡，而且可能会出现枯燥的这些表现，会比较干。如果是脾虚血燥呢？会出现口唇的颤动。热甚，口唇可以焦躁。若嘴唇不但特别干，而且特别容易破，往往是脾胃热盛引起来的。昨天门诊来了个病人，他说自己特别容易上火。怎么上火呢？就是只要吃瓜子、花生的这些炒货，嘴唇就特别干，口角也会破。这个是什么？就是一个脾胃的郁热。这些个炒货是炒制过的，所以实际是带有热性的。容易加重脾胃的热邪，会导致这个口唇的焦躁，甚至溃破。总之，如果脾的功能异常，往往会通过口唇表现出来，这个表现实际上非常的多样的，远远不止是我们列举的这几个例子。

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