『8分钟创伤』胫骨干骨折：Ilizarov外固定架的应用及手术技巧

在胫骨骨折治疗中，外固定是一种有效而用途多样的装置，同时可作为临时和终级治疗。常用的固定架有三种不同的类型，今天就来详细了解一下Ilizarov外固定架的应用及治疗胫骨骨折的手术技巧。

Ilizarov外固定架

• 张力钢针外固定器在急性和亚急性胫骨骨折中的应用价值已经得到证明。

• 更常用于难治性骨折，尤其是干骺端骨折伴有明显的骨干延伸者。

• 对于合并骨缺损、畸形或感染的难治性骨折不愈合，应用这种类型的固定也得到有效的治疗。

A：开放性胫骨骨折感染后行骨切除及Ilizarov法骨移植治疗，植骨块位于骨切除部位；

B：去除外固定架后的情况。

• 术前计划和组装外固定架、患者早期活动、每天清洁皮肤和外固定架及密切随访等，可以使并发症减少到最低限度。

Ilizarov外固定架应用

• 应用Ilizarov外固定架的经验主要在治疗胫骨骨折的方面。这个装置也可固定关节周围短节段的骨折。

• 在治疗胫骨平台双髁骨折时，应用4枚直径1.8mm钢针可提供7.2mm的有效横切面固定。

• 同时,4根钢针提供了8个骨皮质接触面，并且由于固定针为多个平面方向，最终消除了骨折晚期移位的可能。

• 由于钢针张力高且有环形支撑，因而提供了弹性平面固定。

▲Ilizarov外固定架具有弹性平面固定作用，因为钢针张力高且有环形支撑。

• 偶尔需要跨膝或踝关节制动4~6周，尤其是在垫高关节面和植骨术后。

Taylor中空架

• Taylor中空架是由2个环通过6个斜行支柱连接组成的一个特殊环和钢针固定架。

A：Taylor 中空外架在骨折复位前使用；

B：FastFX连接杆允许直接在直视式C形臂透视下进行骨折端复位；如果复位良好可不再调整，如果位置不良，可使用计算机系统逐渐调整矫形；

C：FastFx 连接杆可以二元活动，当锁定螺帽前拧松时，可以调节连接杆长度来进行骨折端复位

(引自: Smith&Nephew, Memphis,TN.)

• 除了使用FastFx连接杆以外，Taylor中空架的使用方法和Ilizarov外架类似，骨折复位时主要是通过影像增强器下手动调节骨折位置，直到Ⅹ线透视正、侧位上骨折位置满意为止，然后予以锁定连接杆。

• 可根据需要附加环，也可固定足部。在计算机软件程序的协助下，可以经门诊手术调整支柱使骨折部位达到解剖复位。

• 将Ⅹ线检査数据输入计算机，根据计算机程序数据，通过改变6个支柱的长度来矫正长度、旋转、移位、冠状和矢状位的排列。

• 主要使用此固定架矫正畸形愈合，但对急性骨折的治疗也可能有效。

Ilizarov法在开放性骨折的应用

• 对于合并骨缺损的开放性骨折，应首先考虑Ilizarov外固定架作为一期治疗方法。

• 常规治疗包括清创和用转位皮瓣或游离皮瓣延迟覆盖创面，然后行自体骨移植。

• 应用张力钢针固定架，可以对全部坏死组织进行连续清创。如果无骨外露，可在残留的肌肉表面覆盖断层皮片。

• 后期行骨皮质切开，向骨缺损区推移植骨。植骨时软组织有随之推移的趋势，加上断层皮片所具有的正常收缩倾向，有利于软组织和骨缺损的充填，消除了更加复杂的转位皮瓣或游离皮瓣移植的需要。

• 如果清创后仍留有一个有血供但很短的骨端外露，可进一步短缩外露的骨折端，以避免行游离皮瓣移植。然后可行上述的简单植皮。

• 另外，使用Taylor外架可作为一种选择，其针对需要涉及软组织覆盖情况的胫骨骨折，容许在逐步纠正骨性力线的同时完成软组织的闭合。

• 如果清创后仍留有较长的具有血供的骨端外露，应考虑转位皮瓣或游离皮瓣移植。在皮瓣覆盖时，可行骨皮质截骨，制备一个骨块置入骨缺损区，Ilizarov建议在干骺端行骨皮质切开推移植骨术。

A：游离皮瓣或转位皮瓣移植；

B和C：皮质骨切骨，制备骨块推移植入骨缺损区

重建手术

• 当应用环形的张力钢针外固定架时，可以进行软组织的重建术。

• 典型的骨折外固定架由4个螺纹杆连接的4个完整的外固定环构成。

• 暂时去除1个螺纹杆，则可在小腿有1个约180°范围的入路，可对骨折延迟愈合进行植骨或行游离皮瓣移植物的切除。

• 去除前外侧螺纹杆，可行带蒂的背侧皮瓣转位；去除后内侧螺纹杆，可显露胫后动脉。

术前计划

• Ilizarov外固定架成功的关键在于术前准备。

• 我们对标准的Ilizarov方法进行了改良，术前即组装外固定架，此方法大大缩短了手术时间。

• 拍摄Ⅹ线片决定固定环的正确位置，测量健侧肢体决定固定环的大小。

• 安装的固定环与皮肤间必须有2指宽的间隙。

▲ 开口固定环作为胫骨最近端的固定环，连接到完整固定环上。

• 固定环太大将不能很好地支持横穿的固定针，可影响成骨。

• 由于安全针位的解剖限制，两针间的90°夹角一般是不易达到的，因此，在每一骨折段增加第2个固定平面能够提高外固定架的稳定性，以防止前后弯曲及扭转。

• 大的骨折段用2个固定环，小骨折段用1个固定环和1个垂柱。

固定位置选择

• 股骨中段是适合放置完整固定环的最近端水平。

• 近端股骨的固定一般是由混合外固定架和半针来完成。

• 由股骨中段到踝部的整个下肢可用一个简单的圆柱形外固定架来固定。

• 股(大腿)决定环的大小，股骨固定环通常比正常使用的胫骨固定环大1-2型号。

• 在前后位和侧位上，外固定架的位置应与胫骨平行。股骨在髌骨水平上应处于居中的位置，而相对于外固定架呈解剖学外翻倾斜。1个开口固定环可用于远端股骨固定环，允许膝关节充分屈曲运动。

▲ 开口的远端股骨固定环

• 这个固定环可连接到一个带特厚凹槽的完整固定环上，如此可在张力钢针连接于开口固定环时能更有效地防止变形。

• 同样，在胫骨固定架上的最近端固定环也可以是开口环，将其连接在完整固定环上，以允许膝关节最大限度地屈曲及提供两个平面的固定。

▲ 开口固定环作为胫骨最近端的固定环，连接到完整固定环上。

Ilizarov外固定架治疗胫骨干骨折

手术技术

• 患者仰卧于骨折手术台上，利用外固定架进行牵引，继之进行复位。纵向牵引可使大多数骨折复位到解剖对线的10°~15°。根据我们的经验，没有必要在创伤架上增加铰链，应该避免过度或长时间牵引，以防止神经、血管损伤。

• 对肢体消毒铺巾后，松开预先组装好的外固定架上一侧的环连接螺栓，打开外固定架。

• 将固定环环绕肢体，为软组织预留适当的间隙，重新组装外固定架，应用配对螺栓调整力线，使外固定架在正、侧面均与胫骨嵴平行。

▲ 在胫骨周围重新组装外固定架，固定架的前后平面与胫骨嵴平行

• 如果按下图（A) 所示方法治疗骨折，先在骨折的远、近端于接近膝、踝关节并与其平行的位置分别横向穿入1根导向钢针，将外固定架固定在该位置(B)；当钢针固定到外固定架上(C)并对其施加张力时，可达到进一步在冠状面上矫正骨折移位的目的(D)。

▲示意图

• 另一个方法是，用置于肢体周围的普通吸引器管悬吊外固定架，并用巾钳将其固定在外固定架上。将近端和远端的外固定环偏离中心地倾斜调整，直至它们分别与膝、踝关节平行为止。用至少2根针将近端及远端的外固定环妥为固定后，使此两环分别与位于外固定架中心部的各自的相应配对环相平行，以利骨折进一步复位。

• 用带弧度的橄榄针使骨折最终复位(A)。为最终矫正在冠状面上的残余移位(B)，在中部横穿1根橄榄针(如果安全的话)(C)，钢针暂不与外固定架连接紧，施以拉力将骨折向拉力器侧牵拉。应用影像增强器核实复位情况。

▲ 示意图

• 在这个平面上获得了适当的矫正后，将钢针固定在橄榄形一侧的外固定架上。如需在矢状平面进一步矫正骨折移位，则以弓形方式连接橄榄针（A)，并在橄榄针上施加拉力行最后矫正(B-C)，消除任何残余的分离移位。

▲ 示意图

• 在个别情况下，用2根橄榄针由对侧垂直骨折平面穿入，则能更有效地复位骨折及产生加压作用，但这种穿针方式可能并非总是安全的。这些骨折在应用外固定架固定后，可再用1~2枚拉力螺钉固定。术前轴向CT扫描有助于确定合适的固定方法。一般应避免在骨干部位应用骨折块间螺钉或钢针，如此则妨碍了Ilizarov外固定架的轴向伸缩性，而这种伸缩性对促二期骨折愈合比较理想。

A：由相反方向插入2根垂直骨折面的橄榄针

B：用1枚或多枚拉力螺钉固定骨折，联合应用外固定架

• 仔细地处理皮肤及其他软组织。一般情况下，使用1.5~1.8mm钢针时不需切口或钻头套筒；如希望，则在插入更粗的2mm钢针时使用钻头套筒及切口。手套皮可辅助抓紧钢针更接近置入点，从而更好地进行控制。

• 在穿橄榄针时使用小切口。穿针前不需预先钻孔，用低速电钻并多次暂停或用手摇钻将钢针穿透骨骼。

• 在预定平面确定横穿钢针的安全角度后，用钢针穿过皮肤及肌肉到骨。

• 用低速电钻将钢针钻透两侧骨皮质。当钢针穿出对侧骨皮质时，轻敲钢针使针尖穿过余下的软组织，这样做神经、血管损伤的危险性较小。注意避免在钢针和皮肤接触部位产生过度的压力或张力。

• 将钢针固定在外固定环上，且不应弯曲钢针使其勉强与外固定架接触，因此可能需要小的占位器，以使连接螺栓可稍离开固定架。