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外科学发展史上，'切除'、'修补'、'矫正'、'替代'这些几乎是永恒的主题，唯有肢体延长与重建外科可以'无中生有'，实现组织再生，而这种技术的基础就是Ilizarov技术。上世纪50年代起，前苏联Gavriil Abramovich Ilizarov及其团队从力学和生物学角度对各种创伤、先天畸形等疾病进行深入研究后发现了组织再生的基本生物学原理：在活体组织上进行持续牵拉产生的张力能够刺激组织再生，被称为张力-应力法则或'Ilizarov效应'。肢体延长术正是基于这种效应发明的术式：通过缓慢、稳定、持续牵拉实现组织再生，骨与软组织的再生延长结果与儿童肢体发育相似。 在Ilizarov之前，Codivilla[1]和Wagner都曾尝试延长肢体，但因术后过高的并发症发生率而未获成功推广。Ilizarov技术的出现将肢体延长带入了一个相对安全和快速进展的时期。小腿是肢体延长应用最多的部位，虽有近70年的历史，但成人小腿延长术在应用指征、手术操作、并发症防治、术后评价方法等方面国内尚无统一共识。 一、肢体延长的基本原理 肢体延长遵循Ilizarov牵张成骨理论，即控制适度的牵拉张力可实现骨与软组织的再生。这是一个时空变换的过程，以精准的时间控制换取理想的空间变化，包括三个连续的过程[2]：静息期（latent period）、牵张期（distraction period）和矿化期（consolidation period）。即截骨并安装延长器后，经过5~10 d的静息期形成良好的血肿；一般情况下，原则上在牵张期以0.5~1 mm/d的速度和固定的节律（如每6 h延长0.25 mm）延长，将血肿拉长变成连续的软骨痂；目标长度完成后停止延长，此时延长的软骨痂进入矿化阶段逐步变成坚硬的硬骨痂，待新骨矿化良好后逐步去除延长器。 二、适应证和禁忌证 （一）适应证：①一侧下肢短于健侧2 cm以上；②步态异常，患者有治疗需求；③双侧下肢长度严重低于正常发育水平，符合侏儒症（软骨发育不全）诊断标准；④一侧或双侧下肢短缩伴不同程度骨与关节畸形；⑤小腿骨缺损伴短缩[3,4,5]。 （二）必要条件：①髋关节无屈曲、内收或外展挛缩畸形，或存在以上畸形但通过同步或后期手术可以矫正；②膝关节无明显屈曲挛缩；③无重度跟腱挛缩；④髋、膝、踝关节稳定；⑤患者精神状态稳定，能理解手术原理并配合治疗。 （三）绝对禁忌证：①无行走能力；②下肢骨关节活动性感染；③合并严重脏器疾患及全身疾病[3,4,5]。 （四）相对禁忌证：①患肢肌力3级以下；②胫骨周围软组织覆盖差，有大量贴骨瘢痕；③依从性差，有长期吸烟史在延长期间难以戒断者。 三、术前准备与评估 （一）病史采集：了解患肢短缩病因（先天性、创伤性、感染、肿瘤、代谢性、神经肌肉疾患或其他原因）以及畸形对日常活动的影响，是否合并其他部位和脏器畸形，既往手术史、家族史、吸烟史等。 （二）体格检查：检查双下肢长度差别及来源；测量髋、膝、踝关节活动度，评估有无关节挛缩及不稳；检查下肢感觉运动及血运情况。通过股足角和俯卧位髋关节内外旋角度评估有无明显下肢扭转畸形。 （三）影像学：短肢垫高相应厚度木块后摄负重位标准双下肢全长X线片，了解下肢力线、短缩部位、程度，有无合并骨盆倾斜及脊柱侧凸，有助于手术方案制定。如果存在下肢扭转畸形，可通过全下肢CT扫描进行定量判断。 （四）实验室检查：常规行血常规、生化、凝血功能、骨代谢指标等实验室检查。 （五）制定手术方案：根据患者病情、年龄、短缩程度、患者诉求制定小腿延长手术方案，测试并选择大小合适的环形外固定延长器，确定是否需要结合胫骨髓内钉延长，告知患者延长目标和过程、预期治疗周期，做好身体及心理准备。 四、常用的延长方案 （一）经典Ilizarov外固定器 Ilizarov外固定器由环绕肢体的数个金属圆环及圆环之间的可伸缩调节连接杆组成，圆环通过穿过骨与软组织的克氏针或螺纹针与肢体连接固定。Ilizarov外固定器固定牢固，灵活多变，既可进行组织牵伸或加压，又可维持肢体稳定性，消除剪力和旋转应力，还能发挥在负重走路时的周期性轴向微动特点，促进骨的愈合。Ilizarov肢体延长法基于牵拉成骨的生物学原理[6]，是目前最为基础的延长方法，其他延长技术均为基于Ilizarov技术原理的再创新。 Ilizarov外固定器延长术除肢体延长外还能同步矫正各种伴发的肢体畸形，拆除固定器后无需额外手术，是目前费用最低的延长技术。对于小腿延长而言，Ilizarov外固定器比单边外固定器并发症更少。主要缺点为外固定的佩戴给患者带来穿衣不便和一定程度的心理影响，具有较高概率针道感染和关节活动度下降等并发症，有多次调整外固定器的可能，固定针牵拉引起皮肤感觉不适，拆除外固定后由于缺乏内固定存在一定的再生骨骨折的风险。 （二）中国化Ilizarov小腿外固定延长器 中国化Ilizarov小腿外固定延长器由传统Ilizarov外固定半环拼接改为全环而成。厚度、重量减小，钢针布局由单纯全针改为全针结合螺纹半针[7]，既保持了Ilizarov环式延长器的稳定性和力学性能特点，又增加了穿针的安全性，避免了经越肌腹的穿针，便于治疗后期拆除外固定架时实施骨延长后适应性固定刚度调节等优点。但延长长度不宜超过10 cm，否则容易并发足下垂。 （三）小腿跟腱弹性同步延长外固定架 秦泗河等[8]在Ilizarov环形外架基础上改良设计了小腿跟腱弹性同步延长外固定架。该外固定架由胫骨部分和跟骨部分组成（图1）。胫骨部分即为中国化Ilizarov小腿外固定延长器，跟骨部分安装滑杆、直径12 mm的不锈钢弹簧和压缩螺母。滑杆的尾端没有螺纹，向上旋转螺母可加压弹簧，向下旋转螺母可放松弹簧。弹簧组件的应用为创新，它将跟腱等软组织的硬性牵拉变为弹性牵拉，弹性势能缓慢释放可增加患者的牵拉耐受度。该设计允许超过10 cm的大幅度延长，既可防止延长过程中出现跟腱挛缩，又可避免固定跟骨造成踝关节僵硬。  点击查看大图 图1 小腿跟腱弹性同步延长外固定支架，由胫骨部分和跟骨部分组成，允许超过10 cm的大幅度延长 点击查看大图 图1 小腿跟腱弹性同步延长外固定支架，由胫骨部分和跟骨部分组成，允许超过10 cm的大幅度延长 （四）其他延长方案 1．计算机辅助六轴外固定架 Charles Taylor于20世纪90年代中期设计了泰勒空间外固定架，除了兼顾Ilizarov外固定器的优点外，还具有极为优良的操控性。此后还陆续出现了TL-HEX、Ortho-SUV等各种不同的六轴外固定架。这些六轴外固定架由多平面的固定环和六根交错排列可独自调节长度的调节杆组成。将患者肢体的畸形数据和安装参数输入专用软件可计算出6个调节杆的调节方案。通过稳定的外固定支架和计算机提供的精确的治疗方案，可实现对外固定支架的精确调节，完成自身肢体的矫形和（或）延长。这一设计的出现大大提高了外固定支架在肢体延长和矫形方面的便捷性、科学性和精确性。但目前此种延长器仍然存在价格较高、固定刚度不易调整的缺点[9]。 2．髓内钉辅助外固定架延长 髓内钉辅助外固定架延长（lengthening over nail，LON）由一个用于延长的外固定器和一个常规髓内钉组成。LON的概念最早在1956年由Bost和Larsen提出，但流行则是在20世纪90年代的美国。术中髓内钉置入骨中心，仅锁定近端，然后行截骨术及安装外固定器，术后通过调节外固定装置使骨沿髓内钉做缓慢延长，目标延长长度完成后锁定髓内钉远端螺钉，最后拆除外固定器。髓内钉应用后提供了延长骨痂矿化期的支撑负重，但延长骨痂成骨愈合良好后需要二次手术去除髓内钉[10]。LON的优点为与单纯外固定延长相比仅需要后者约1/3的时间来佩戴外固定器，且有助于预防成骨期间继发畸形。缺点为由于内置髓内钉，延长期内针道感染发生率更高；要求即刻矫正畸形，导致继发延长期内骨愈合不佳的风险；增加了手术出血量和治疗费用。 3．延长后植入髓内钉 该方法先截骨并安装外固定架，延长结束后3~5周拆除外固定支架，然后植入全长髓内钉，可选择足够长度和直径较大的髓内钉。优点包括带外固定架时间仅为单纯外固定的1/3；较单纯外固定有更高的骨愈合率；较LON有更低的感染率；因延长期间没有髓内钉而更容易处理感染等并发症；可以使用更粗的髓内钉，允许拆除外固定后强度较大的负重，再骨折风险下降。缺点为延长期间出现轴线偏移者内置髓内钉前需要重新调整力线，增加了手术出血量和治疗费用。 4．单纯髓内钉延长系统 目前仍在使用和不断改进的髓内延长系统有两款产品。一是Fitbone® nail（Wittenstein，德国），主要在欧洲、澳大利亚和土耳其等地区使用，整体的临床治疗表现良好[11]。二是PRECICE® nail（Ellipse Technologies Inc.，美国）是目前最新的髓内延长钉系统[12]，其操作原理是磁铁作用下的伸缩式内加长装置，外壳为钛合金；外部遥控器包含两个旋转磁铁，当患者将其放置在髓内延长钉内磁铁附近的皮肤上时，会使其内部磁铁旋转，从而伸缩达到延长或者缩短的效果。也就意味着通过改变外部控制器的摆放方向，就可以控制PRE-CICE® nail延长肢体或者缩短肢体。2018年该公司生产了第三代PRECICE® nail，即PRECICE® STRYDE，允许患者术后即刻全负重，最大幅度地加强了患者治疗的舒适度和生活便利度。 髓内延长固定系统的优点是降低了关节僵硬、挛缩、感染的风险，较外固定的方法引起疼痛的程度有所下降，且有更好的舒适度和耐受性、更少的瘢痕，允许牵伸期间负重行走。缺点是费用昂贵，取出需二次手术。 五、手术操作与技巧（以小腿跟腱弹性同步延长外固定架为例） （一）麻醉与体位 采用全身麻醉或椎管内麻醉，患者取仰卧位。 （二）胫骨截骨平面设计和腓骨截骨术 1．胫骨截骨： 根据腓骨头的位置确定胫骨截骨平面，从腓骨头到截骨平面保留双平面穿针的距离，一般为3.5 cm左右；设计合适长度的小腿延长器，即腓骨头到外踝上约3 cm的长度（图2）。  点击查看大图 图2 小腿延长术前测试器械方法 A 术前确定进针点及截骨部位，组装个体化胫骨与跟腱同步延长器 B 将延长器套入小腿测试匹配度，若不合适则做调整 点击查看大图 图2 小腿延长术前测试器械方法 A 术前确定进针点及截骨部位，组装个体化胫骨与跟腱同步延长器 B 将延长器套入小腿测试匹配度，若不合适则做调整 2．腓骨截骨： 截骨平面一般为腓骨中、下1/3处，切口0.5 cm，用止血钳分开软组织达腓骨；插入微创连孔截骨器（北京骨外固定技术研究所，中国），连续钻3~4个孔，拔出截骨器，按压两端，腓骨即可折断（图3）。  点击查看大图 图3 小腿延长腓骨截骨法 A 腓骨中、下1/3处切口 B 插入微创连孔截骨器钻孔后插入定位针 C 继续连续钻孔 D 按压两端，腓骨即可折断 E 向不同方向按压，使其完全断开 F 切口缝合一针即可 点击查看大图 图3 小腿延长腓骨截骨法 A 腓骨中、下1/3处切口 B 插入微创连孔截骨器钻孔后插入定位针 C 继续连续钻孔 D 按压两端，腓骨即可折断 E 向不同方向按压，使其完全断开 F 切口缝合一针即可 （三）胫骨截骨方法的选择 常见截骨方式有'S-Z'形截骨术、经皮横断截骨术、斜形截骨术、保留骨膜和髓内完整的低能量皮质骨截骨术。 1．经皮横断截骨术： 是国内目前最多采用的方法，可最大限度地保留骨膜和髓内血运[11]。以胫骨平台下5~6 cm（胫骨结节下约2 cm）处为截骨平面，于胫骨棘内侧缘作一1 cm长的纵形皮肤切口，剥离皮下组织，不切开及不剥离骨膜，插入微创连孔截骨器，用直径2.5 mm的钻头连续钻孔，沿截骨平面行钻孔截骨，但不折骨（图4）。操作中保持钻孔的连续性，并确保钻孔至胫骨内外侧的皮质边缘。完成钻孔截骨后，截骨处仍保留极少数骨质和骨膜连接，以继续维持骨端的对线对位。  点击查看大图 图4 胫骨经皮横断截骨法 A 确定胫骨截骨平面，一般于胫骨平台下方5~6 cm处 B 于胫骨前内侧切开皮肤，长度约0.5 cm，深达胫骨 C 插入微创连孔截骨器连续钻孔（夏和桃研制） 点击查看大图 图4 胫骨经皮横断截骨法 A 确定胫骨截骨平面，一般于胫骨平台下方5~6 cm处 B 于胫骨前内侧切开皮肤，长度约0.5 cm，深达胫骨 C 插入微创连孔截骨器连续钻孔（夏和桃研制） 2．'S-Z'形截骨术 于胫骨结节下胫骨嵴内侧，根据术前预设延长长度选取长约1 cm的近、远端两个纵行切口（正常皮肤每个切口边缘上下左右皮肤延展范围约2 cm）。超过4 cm的较长距离延长时，纵行截骨皮肤延展常受限，需增加中间切口。依次切开皮肤、皮下组织及深筋膜，暴露胫骨，安装套筒，用直径2.5 mm钻头的电钻钻孔。通过胫骨近端第一个皮肤切口完成近端内侧横行和中段的纵行截骨的近侧部分，通过第二个皮肤切口完成远端外侧横行和中段纵行截骨的远侧部分。截骨线在左胫骨形如'S'、在右胫骨形如'Z'，截骨长度比预期延长长度长2 cm左右（即延长结束时截骨近、远端骨质重叠2 cm）。安装外固定矫形器，穿针、固定方法同前。两端截骨线'断点'呈相反方向将骨截开，然后借助器械应用旋转手法使骨裂开。'S-Z'形截骨较横断截骨操作复杂（图5）[13]，但增大了截骨断端皮质骨接触面积，有利于新骨再生和矿化，可以减少截骨处骨延迟愈合和骨不连等并发症的发生。截骨后截骨两端仍有部分重叠，可减少新生骨的应力，减少再骨折发生的风险。  点击查看大图 图5 'S-Z'形截骨术示意图：截骨线在左胫骨形如'S'、在右胫骨形如'Z' 点击查看大图 图5 'S-Z'形截骨术示意图：截骨线在左胫骨形如'S'、在右胫骨形如'Z' （四）穿针固定方法 术前根据小腿周径及长度预组装Ilizarov外固定架。胫骨近端用3/4环和全环，远端用全环。同时矫正畸形者需安装带关节的螺纹杆。近端环应与膝关节面大致平行，延长器纵轴应与胫骨解剖轴平行。选用直径2 mm克氏针，每个环上两枚，用低速电钻交叉穿针，呈30°~50°交角固定，避开血管、神经和肌腱。穿透两层骨皮质后即停用电钻，锤击穿过对侧软组织，减少组织缠绕撕裂伤。胫骨延长近、远端至少各有一枚钢针要同时穿过腓骨。所有的钢针必须使用拉长器拉张，维持一定的张力，直至骨愈合。用钢针折弯器将钢针尾端折弯，防止针尾划伤肢体和衣物（图6）。  点击查看大图 图6 安装小腿延长器穿针操作步骤 A 用2 mm克氏针经腓骨头中间穿胫腓骨，将其与胫骨近端钢环连接固定 B 从后位向前内侧经胫腓骨远端穿第二根2 mm克氏针 C 胫骨上端贴紧钢环从前外向后内与第一根针呈约45°夹角穿第三根2 mm克氏针 D 胫骨远端从前外向后内与第二根针呈约45°角穿第四根2 mm克氏针 E 于跟骨结节部从外向内穿一根2 mm克氏针，并与跟骨部半环连接固定 F 从跟骨结节后外和后内分别穿一根2.5 mm螺纹半针与钢环固定，使跟骨固定针呈扇形排列 G 胫骨近端穿3.5 mm螺纹半针加强固定 H 胫骨远端穿一根3.5 mm螺纹半针加强固定 点击查看大图 图6 安装小腿延长器穿针操作步骤 A 用2 mm克氏针经腓骨头中间穿胫腓骨，将其与胫骨近端钢环连接固定 B 从后位向前内侧经胫腓骨远端穿第二根2 mm克氏针 C 胫骨上端贴紧钢环从前外向后内与第一根针呈约45°夹角穿第三根2 mm克氏针 D 胫骨远端从前外向后内与第二根针呈约45°角穿第四根2 mm克氏针 E 于跟骨结节部从外向内穿一根2 mm克氏针，并与跟骨部半环连接固定 F 从跟骨结节后外和后内分别穿一根2.5 mm螺纹半针与钢环固定，使跟骨固定针呈扇形排列 G 胫骨近端穿3.5 mm螺纹半针加强固定 H 胫骨远端穿一根3.5 mm螺纹半针加强固定 超过4 cm的延长推荐用小腿跟腱弹性同步延长外固定架，需要跟骨穿针固定：距跟骨后缘2 cm、足底部上1 cm处穿入一枚2.5 mm或2 mm的克氏全针，避开胫神经、胫后动脉及胫后肌。于跟骨结节两侧交叉穿入两枚螺纹半针，两枚半针尽可能比全针交角略大，以确保在跟腱牵伸过程的半针力臂更大。一枚全针及两枚半针应贴近足跟半环穿入，并与跨关节装置半环连接固定，方便固定和连接。 （五）胫骨断骨 松开延长杆与远端钢环的固定螺栓，抓紧两端钢环扭转截骨端，分别向左右旋转拧断胫骨，切口缝合1针，钢针用酒精纱布缠绕包扎（图7）。 点击查看大图 图7 胫骨打孔截骨处外力扭转折断法 A 松开延长杆与远端钢环的固定螺栓，抓紧两端钢环扭转截骨端，分别向左右旋转拧断胫骨 B 切口缝合一针，手术操作结束钢针用酒精纱布缠绕包扎 点击查看大图 图7 胫骨打孔截骨处外力扭转折断法 A 松开延长杆与远端钢环的固定螺栓，抓紧两端钢环扭转截骨端，分别向左右旋转拧断胫骨 B 切口缝合一针，手术操作结束钢针用酒精纱布缠绕包扎 （六）使用六轴外固定架同步矫正畸形并延长 如果患肢存在短缩合并明显畸形（尤其是双平面、扭转畸形及侧向平移）可考虑使用六轴外固定架同步解决。部分六轴外固定架可以通过术前软件模拟根据畸形情况预装好匹配畸形的外架（图8A）。 点击查看大图 图8 使用六轴外固定架同步矫正畸形并延长 A 术前根据六轴计划软件HEX-ray分析畸形并模拟匹配畸形的六轴架 B 提前预装匹配外架，并整体消毒。术中直接套在小腿上，并作为近端穿针导向，以透视确认；远端下胫腓再穿一枚全针，外架整体即可牢固固定在小腿上 C 将术后下肢全长X线片导入软件，同步矫正33 mm短缩、23°内翻、2°屈曲和10°内旋，模拟矫正后效果 点击查看大图 图8 使用六轴外固定架同步矫正畸形并延长 A 术前根据六轴计划软件HEX-ray分析畸形并模拟匹配畸形的六轴架 B 提前预装匹配外架，并整体消毒。术中直接套在小腿上，并作为近端穿针导向，以透视确认；远端下胫腓再穿一枚全针，外架整体即可牢固固定在小腿上 C 将术后下肢全长X线片导入软件，同步矫正33 mm短缩、23°内翻、2°屈曲和10°内旋，模拟矫正后效果 术前根据模拟数值提前预装好六轴外固定架，整体消毒后术中直接套在小腿上并作为穿针导向器，远近端各穿入一枚钢针即可将外固定架与小腿固定（图8B）。之后再打入剩余全针和半针，大大缩短安装外固定架时间。 术后再次将下肢全长X线片导入软件，即可计算出六根调节杆的最终长度，一次性将多平面畸形和短缩同步处理（图8C）。给出电子处方后患者可根据处方调节外固定架。 （七）单边外固定 单边外固定以4~6枚钢针固定在骨上，较Ilizarov外固定有更好的舒适性，常用于上肢畸形，少用于小腿延长。优点为较Ilizarov外固定有更少的瘢痕，方便穿衣服，适合儿童及小肢体患者。缺点是针孔瘢痕比Ilizarov的大，针孔部位感染常见，稳定性较Ilizarov外固定差。 六、术后处理
（一）静息期 术后第5~10 d（年龄越小、局部血运越好，则静息期越短），密切观察肢体的肿胀程度、伤口引流量、肢端血运、感觉和运动情况、钢针是否压迫皮肤。一旦发生异常情况应及时处理。术后抬高患肢3~5 d，第3天内拔除引流条，如用髓内钉需常规静脉应用抗生素48 h。术后第5~7天摄胫腓骨全长X线片，再次评估确认延长前截骨位置和固定针布局合理性。 （二）牵张期 1．延长速度为0.5~1 mm/d（一般建议0.7 mm/d左右），分4~6次进行。延长过程应根据新骨生长情况，对延长速度按照'个体化原则'进行必要的调整，根据每延长10 mm拍摄的X线片判断，以确保新骨生长良好。 2．预防跟腱挛缩：延长过程中容易出现跟腱挛缩，可通过被动训练维持足背屈过中立位。注意不要误认为跟腱挛缩不是并发症。 3．预防膝关节屈曲畸形：术后应被动压直膝关节，防止出现屈膝畸形。 （三）矿化期 1．将下肢轴线调整至正常范围。 2．积极的功能锻炼，接近正常负重行走和关节功能锻炼，由徒步行走直至上下楼梯，使新骨功能实现优化重建，避免再骨折的发生。 3．延长结束3周、6周、3个月摄胫腓骨正侧位X线片，根据骨痂生长新骨矿化情况，按照适应性固定刚度原则逐渐降低外固定强度，直至正侧位X线片出现连续、均匀、规则和高密度新骨。 4．维持膝关节、踝关节接近功能位，避免膝关节屈曲畸形和马蹄畸形。 （四）拆除延长器 达到新骨优化重建标准时即可拆除延长器。在拆除外固定支架后需在功能支具的保护下进行功能锻炼。对内外固定结合的患者，外固定支架拆除后允许扶双拐在支具保护下部分负重。当正侧位X线片显示至少有三层皮质相连时允许在支具保护下完全负重。当正侧位X线片显示有四层皮质相连时，允许患者去掉支具完全负重。当有一侧肢体未达拆除标准时，应等待达到标准后两侧固定外架一起拆除，如果预计相差时间较长可考虑先拆除达标的一侧延长器。 七、并发症防治 并发症的发生率与术者对延长技术的熟悉程度、熟练掌握程度和术后管理密切相关，延长>4 cm后发生问题与并发症明显增多。 （一）出血：术后如出现大量渗血，应立即复查X线片，如发现截骨间隙大于3 mm应立即行断端加压，以减少出血。 （二）针道感染：发生的主要原因是穿针时对组织的热灼伤和术后固定针松动对皮肤的反复切割刺激，经常用消毒剂擦拭针道将加重针道感染。针道感染分三级：Ⅰ级，组织炎症，只需局部应用消毒剂和抗生素；Ⅱ级，软组织感染，应做局部引流；Ⅲ级，骨感染，如不能控制应拔针。 （三）肌肉挛缩与关节僵直：小腿三头肌挛缩常为胫骨延长所致，另外钢针穿通固定也是影响关节功能的另一重要因素。通过适当的功能锻炼及负重行走，可减轻挛缩，但不能完全避免。个别病例需手术松解。在小腿延长过程中，尤其是大幅度肢体延长（大于10 cm）过程中，踝关节屈曲挛缩的发生率非常高。安装跨踝关节固定的环形外固定支架，能避免发生足下垂畸形。 （四）轴向偏移：肢体延长过程中骨内外侧或前后侧的肌力不平衡、关节周围软组织阻力大以及截骨位置是影响轴向偏移的主要因素。采用横断截骨，截骨断端易受肌肉的牵拉发生轴线偏移；采用长'S'形截骨，可增加术后截骨端的稳定性，防止发生轴向偏移。另外Ilizarov外固定架结合髓内内置弹性针延长技术可明显降低延长期间轴向偏移的并发症。截骨后使用牢固稳定的外固定和术者具备熟练的解剖知识是延长术中保持轴向、防止成角的基本条件。 （五）骨端早期融合：产生的主要原因是截骨不全和延长速度过缓。胫骨延长时若腓骨头与胫骨固定不牢，胫腓骨不能同步均衡牵伸延长，腓骨牵伸过慢会发生腓骨延长端过早融合。 （六）延迟愈合或不愈合：牵拉成骨质量的决定性因素是血供。因此手术时需考虑如何最大程度保护血供。正确选择截骨位置、截骨方式和钢针布局可以有效减少对骨膜和骨髓的破坏。另外，延长器的钢针布局一定要最大限度避开主要血管；在满足力学要求的前提下，直径越细越好[14]。延长速度过快是另外一个重要原因，术后需严格控制牵拉速度和频率。 （七）再骨折：骨端未完全愈合即过早去除外固定架是主要原因，特别是对有成角畸形和伴有骨质疏松的患者更易发生。因此判断骨端愈合情况至关重要。对这类病例应延长带架时间、分次逐渐降低外固定强度、拆架后以石膏或支具固定，减少和避免再骨折的发生。 八、术后疗效评定与随访 对小腿延长患者应计算外固定指数、矿化指数。骨痂完全矿化定义为：小腿标准正侧位X线片上骨痂的前、后、内、外四个侧面中至少有三个侧面的骨痂完全矿化，患者可完全负重。愈合时间为手术截骨到完全矿化的时间；外固定指数为佩戴外固定架的时间和延长长度的比值（d/cm）。矿化指数为愈合时间和延长长度的比值。术中和术后并发症按照Paley的分类标准进行记录，分为问题、障碍和真正的并发症。问题是指不需要手术处理的并发症，障碍是指需要手术处理的并发症，真正的并发症是指术中发生的损伤以及治疗结束后仍未解决的并发症。针道感染参照Paley的分级标准分为三级：1级，软组织炎症；2级，软组织感染；3级，合并骨感染。 小腿延长看似简单，实际为临床肢体再生延长与重建的一个系统工程，依赖医患的互相信任和协同配合。术前锻炼、心理准备、手术设计、手术操作、术后延长速度、总延长长度、并发症的预防和处理、营养摄入、康复理疗等环节均需考虑周到，任何一个环节的疏忽都有可能导致手术失败或发生严重的并发症。全球范围大量的临床实践证实了Ilizarov环形外固定器及其标准的手术操作与术后管理流程，仍是目前小腿延长术最常用、操作最简单、疗效最可靠的技术，结合髓内钉将缩短一半的外固定时间。在肢体延长中，内、外延长装置都是矫形手段，应掌握牵拉成骨规律和原则，合理选择内外固定器械，力求优势互补[15]。 |
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