『8分钟运医』​跗骨舟骨骨折内固定术

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无菌仪器/设备

• 4.0mm半螺纹空心螺钉(考虑将来患者可能做MRI，最好选用钛合金螺钉)。

• 牙科刮匙。

• 小点式复位钳。

• 小骨膜剥离器。

• 2.0mm钻头。

• 克氏针(1.0mm和1.5mm)。

• 图像增强器/荧光透视(小型C型臂)。

患者体位

• 仰卧位

• 可透视手术床。

• 在同侧臀部下方放置垫块。

• 踝上 Esmarch驱血止血带或大腿气动止血带。

手术技巧

• 通过三种手术入路来进行描述：

1. 背侧手术入路

适应证

• 适用于舟骨中外侧1/3的应力性骨折

显露

• 透视定位舟骨，以舟骨为中心，做足背部纵行切口。mu

• 于切口内侧游离神经血管(足背动脉和腓浅神经分支)并牵开。

• 牵开伸肌腱(中间的踇长伸肌腱和外侧踇短伸肌腱)。

• 切开舟骨骨膜及距舟关节囊，有助于识别骨折。

• 为了明确骨折位置，通常需要切除距舟关节背侧表面皮质及增生骨赘。

▲ 背侧入路治疗舟骨骨折，使用骨刀凿除背侧骨赘(A)，然后用小咬骨钳移除骨(B)

• 对骨折部位进行清理，注意保护关节面。

▲ 仔细显露(A)和清理(B)舟骨骨折部位

• 用小钻头或克氏针在骨折部位打孔，尤其对于存在慢性硬化的患者。

▲ 用克氏针在骨折部位打孔(A)，然后应用自体骨移植(B)

复位固定技术。

自体松质骨移植，可在跟骨后结节或髂嵴取骨，并植入骨折部位。

• 在增强影像下，用点式复位夹将移位的骨折复位,2枚克氏针由外向内垂直穿过骨折线，临时固定。

• 第一根针自近端钻入，方向由足背外侧朝向足底内侧。第二根针平行放置在稍远点并偏向足底位置。注意不要穿透远端皮质，测量克氏针的深度。

• 空心钻沿导针穿过骨折线。

• 透视下置入直径4.0mm半螺纹空心螺钉，以确保螺钉不会从远端皮质穿出。螺钉过长可能会损伤胫骨前或胫骨后肌腱。

▲ 克氏针临时固定（A-C)的透视成像，随后插入2枚空心螺钉进行最终固定（D-F)。

• 逐层闭合伤口。

• 将患足中立位放置在垫好的夹板中。

• 术后3个月行X线片和CT扫描，以评估骨折愈合情况。

▲ 背侧螺钉固定术后3个月X线片（A-B)和CT扫描（C-D)

2. 内侧手术入路

适应证

• 适用于舟骨高能量轴向负荷导致的骨折( Sangeorzan2-4型)

显露

• 以舟骨为中心，于胫骨前、后肌腱行纵行切口。

• 辨认并牵开保护隐神经和隐静脉。

• 显露并松解内侧支持带及其下方的胫骨前肌腱，将其牵向前侧。

• 切开内侧距舟关节囊，显露骨折。

• 分离并清理骨折断端，注意保护关节面。

复位及固定

• 透视下，用点式复位复位夹骨折断端。粉碎性骨折可能需要克氏针临时固定。2根平行导针垂直穿过骨折线，稳定骨折舟骨。

• 测量并确认导针深度，空心钻沿导针方向穿过骨折，置入适当长度的空心螺钉。

• 对于粉碎性或薄片型骨折，可以在足内侧从楔骨到距骨放置一个跨越式外固定架来固定。

▲ 内侧入路及跨越式外固定架

• 必要时，可以在骨折部位移植自体松质骨。

• 分层缝合伤口。

• 术后患足中立位棉垫夹板外固定。

3. 经皮入路

适应证

• 适用于陈旧性或进展性不完全骨折，以及非移位性完全骨折(没有硬化)。

• 体育专业大学生或专业运动员的首选，术后可更快恢复且能降低复发应力性骨折的风险。

复位和固定

• 如前所述,2枚平行克氏针经皮垂直穿过骨折线(背部或内侧)。

• 测量并确认导针深度，空心钻沿导针方向穿过骨折线，置入适当长度的空心螺钉。

• 值得注意的是不要过度加压螺钉，因为可能会造成肌腱损伤(从背部置入损伤胫骨前肌腱或从内侧置入损伤的胫骨后肌腱)或神经损伤(内侧入路时损伤足底内侧神经)。

▲ 经皮螺钉固定术后3个月由于螺钉穿透内侧皮质导致胫骨前肌腱断裂(蓝色箭头)