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主编按语·樊青霞教授 本期执行主编  樊青霞 郑州大学第一附属医院、教授、主任医师、博士生导师、中国临床肿瘤学会（CSCO）理事、中国抗癌协会食管癌专业委员会常委、中国医促会中医肿瘤防治分会常委、河南省抗癌协会常务理事、河南省抗癌协会学术部部长、河南省肿瘤防治联盟主席、河南省抗癌协会肿瘤药物临床研究专业委员会主任委员、河南省抗癌协会食管癌专业委员会名誉主任委员。 第一期  王鑫 郑州大学第一附属医院放疗一科、博士、副主任医师、中国医师协会放疗分会青年委员、中华医学会放疗分会放射外科学组委员、中国生物工程学会精确放疗委员会青年委员、河南省医学会放射治疗专业委员会青年委员、河南省抗癌协会肿瘤热疗专业委员会副主任委员、河南省抗癌协会食管癌专业委员会常委、河南省抗癌协会肉瘤专业委员会常委、河南省中西医结合学会肿瘤分会常委、郑州市医学会放射治疗专业委员会青委副主委。 食管癌是发生于食管粘膜的恶性肿瘤，是最常见的消化道肿瘤之一，在全球许多地区流行，我国是发病率最高的国家，发病率与病死率均占世界的50%以上，据统计，我国2015年食管癌新发病例为24.6万例，死亡病例为18.8万例，居我国恶性肿瘤发病率第6位和死亡率第4位[1]， 尤以豫北地区最为高发，且在病因学、病理类型、高发部位等方面与欧美国家差距巨大，欧美国家病理类型以食管腺癌为多见，而我国95%以上为鳞癌，其原因主要与吸烟、饮酒及不良饮食习惯如食物过硬、过热、进食过快等有关。 根据部位，可将食管分为颈段、胸段以及腹段，胸段又以奇静脉弓下缘及下肺静脉水平为界分为上、中、下三段，不同的部位治疗手段的选择有所不同。目前我国食管癌的治疗以多学科团队（MDT）的规范诊疗为基础，对于可手术的食管癌其常用治疗方式是以手术为主的综合治疗，而对于不可手术的食管癌患者，放疗作为一种局部治疗手段可以达到较好的局部控制率，延长生存期，并且随着放疗技术的快速发展，三维适形放疗（3DCRT）、适形调强放疗（IMRT）及图像引导技术在食管癌治疗中得以广泛应用，放疗在食管癌的治疗中有着不可替代的作用。 食管癌的放疗包括可切除患者的术前新辅助放疗、不可切除患者的根治性放疗、术后切缘阳性或伴有淋巴结转移的辅助放疗以及晚期患者的姑息放疗和复发转移患者的再程放疗。 1、食管癌的术前放疗 多数研究表明，对于cT1b~4aN0/N+的可切除食管癌，通过术前同期放化疗能使肿瘤降期从而获得更高的R0切除率，改善局部控制率，提高患者的长期生存率，目前指南推荐新辅助放化疗后再手术的综合治疗，其中，新辅助放疗的推荐剂量为41.4~45 Gy。食管癌的新辅助放化疗求证于荷兰的CROSS研究，该研究结果显示术前放化疗+手术与单纯手术组中位生存期存在显著差异（49.4个月VS 24.0个月，P=0.003），但是该研究纳入的75%病例为食管下段和胃交接部腺癌，比较符合欧美国家的特点，针对我国鳞癌患者，中山大学进行了NEOCRTEC 5010研究，纳入的都是鳞癌患者，结果显示新辅助放化疗后pCR率达到了43.2%，中位生存时间是100.1个月，较单纯手术组（66.5个月）明显延长。对可手术食管癌患者的，新辅助放化疗可以明显延长生存期，给患者带来更大获益。 在放疗靶区的确定上，目前国际上尚无专门针对新辅助放化疗的放疗靶区规定，一般认为GTVp应包括影像学及内镜可见的原发肿瘤，GTVn应包括CT和（或）MRI上显示的短径≥１０ｍｍ（食管旁、气管食管沟≥５ｍｍ）的淋巴结，或PET-CT上显示的SUV高值区。CTV的确定建议行受累野淋巴结照射照射（IFI），在GTVp前后左右方向外放5-6mm，上下方向外放30mm，在GTVn的各个方向外放5-6mm，并按解剖结构进行调整。PTV应在CTV的基础上个方向外放5mm。同时应避免后续手术时吻合口位于照射野内，从而降低吻合口瘘的发生率。 2、食管癌的根治性放疗 约2/3的患者就诊时已处于中晚期，无法进行根治性手术切除，放疗作为一种有效的局部治疗手段，在局部晚期及颈段和胸上段不可切除食管癌治疗中的地位不可替代。RTOG 85-01试验对比了根治性同步放化疗（DCRT）对比根治性放疗（DRT）在局部晚期食管癌患者中的疗效，放疗剂量均为50.4 Gy，结果显示DCRT组中位生存期为12.9个月，较DRT组（8.9个月）显著延长，DCRT组5年生存率为26%，而DRT组为0[2]，DCRT较DRT可明显提高食管癌患者的生存率。因此对于cT1b-2 N ＋ 或 cT3-4b N0 ／ N ＋不可手术切除的局部晚期食管癌或颈段及胸上段食管癌患者，根治性放化疗为目前推荐的标准治疗。 对于放疗剂量的选择，欧美国家推荐50.4 Gy为根治性放化疗的标准剂量，INT0123研究表明高剂量放疗（64.80 Gy）并不能改善食管癌患者的生存，反而会增加治疗相关死亡率，但当时采用的主要是常规放疗技术，目前3DCRT、IMRT已广泛应用，近期台湾学者进行的一项回顾性研究表明，与50.4 Gy标准剂量相比，在IMRT的基础上增加放疗剂量，可给局部晚期食管癌患者带来生存获益[3]。我国食管病理类型以鳞状细胞癌多见，结合我国特点，指南推荐根治性同步放化疗的剂量为50~60 Gy，常规分割，对于单纯放疗的患者可将剂量提高至60~70 Gy[4]。 多数研究表明，食管癌根治性放化疗的失败模式主要体现在肿瘤的局部复发上，且不同部位食管癌淋巴结转移规律不同，一味地增加放疗剂量则会造成周围正常器官的损伤，因此在性根治性放疗的时候对于放疗靶区的确定非常重要。目前主要有受累野淋巴结区域放疗（IFI）及选择性淋巴结区域放疗（ENI）两种模式。ENI要求颈段及胸上段食管癌应包括1、2、4、5、7淋巴结引流区，胸中段食管癌应包括中上纵膈食管旁引流区及2、4、5、7、8淋巴结引流区，胸下段食管癌应包括中下纵膈食管旁引流区及4、5、7、8、9和贲门、胃左、腹腔干旁淋巴结引流区。一项回顾性研究表明，在70岁以上的老年人群中，IFI与ENI相比，PFS及OS没有统计学差异，而IFI可明显降低2级放射性食管炎的发生率。一项荟萃分析结果显示，IFI与ENI在局部控制率及总生存率上无明显差异，但IFI可降低严重放射性食管炎及放射性肺炎的发生率，并且与野外复发或转移的增加无关。目前NCCN指南推荐根治性放疗应选择ENI，但对于靶区范围过大或患者PS评分较差、心肺功能不能耐受者，可考虑行IFI。但目前对于IFI及ENI仍有争议，因此我们仍需要不断探索根治放化疗更加合理的放疗剂量及治疗模式来给患者带来更大的获益。 3、食管癌的术后放疗 大量研究表明接受食管癌根治术的患者以区域性复发为主要模式，目前我国食管癌放射治疗指南推荐术前未接受过放疗的的R1或R2切除、以及R0切除的淋巴结阳性或pT2-4a淋巴结阴性的腺癌患者，需行术后辅助放化疗以提高局部控制率和生存率。但如何把握术后放疗的指征及放疗靶区的范围尤为重要。一项基于SEER数据库的回顾性分析统计了683例单纯手术患者及363例术后接受辅助放疗的数据显示，对于术后病理为Ⅲ期（T3N1M0，T4N0-1M0）的食管癌患者，无论腺癌还是鳞癌通过术后辅助放疗均能在PFS及OS上获益，但对于ⅡA或ⅡB期患者，术后放疗未见明显优势。因此对于术后淋巴结阳性、切缘阳性、淋巴结清扫不彻底及估计有亚临床病灶的患者需行术后辅助放疗。指南推荐术后辅助放疗的剂量为50Gy/25次。研究表明，食管癌术后复发或转移的淋巴结主要分布在锁骨上区（45.3%）、上纵膈（39.9%）及中纵膈（13.0%），因此推荐术后放疗区域应包括锁骨上及上纵膈引流区以降低局部区域复发率，其他淋巴引流区的照射范围应根据肿瘤部位确定。对于原发于颈段及胸上段或切缘距离肿瘤≤3cm的食管癌术后放疗靶区应包括吻合口，但对于术后残胃位于胸腔内的患者，因残胃耐受性差，除肿瘤有明显残留吗，一般不建议积极的预防性放疗。 4、晚期食管癌的姑息性放疗 5、食管癌的再程放疗 食管癌的治疗失败的主要原因包括局部复发和远处器官转移，其中局部复发占全部失败原因的 60％～80％，由于外科手术难度极大，术后并发症及死亡率也较高，因此临床上对于复发食管癌的治疗多采用以放疗为主的治疗。一项关于食管癌复发后的再程放疗综述显示，在第一次放疗后半年后对复发食管癌，再程放疗的优势明显优于其他对症支持治疗手段。目前多项研究推荐再程放疗应与第1次放疗间隔半年以上，照射野采用累及野，放疗剂量为50~60Gy，常规分割照射，正常组织的限量应根据第1次放疗的剂量，放疗后损伤程度及复发间隔时间和病人自身耐受情况综合把握。 综上，食管癌的治疗应以多学科团队诊疗为基础，放疗在食管癌的全程治疗中占有重要地位，要把握好放疗剂量及靶区范围的确定。 主编评语·樊青霞教授 |
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