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古代的急症用方，具有峻下热结的功效，常用于发热性疾病或危重外伤后的极期，以脘痞、腹满、舌燥、便秘和神昏为特征。 【经典配方】 大黄四两、厚朴半斤、枳实五枚，芒硝三合。 上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，内大黄，更煮取二升，去滓，内芒硝，更上微火一两沸，分温再服，得下，余勿服。 【药证分解】 《本经》谓：大黄主“下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷道。”《张仲景50味药证》 总结大黄主治为：“痛而闭、烦而热、（脉）滑而实者。” 药理作用：泻下，利胆，保肝、止血、降血脂、抗病原微生物、抗炎解热、免疫调节。 大黄故事 ①近代上海妇科名医朱南山，南通人，初赴上海生活困难，仅在乡人所开茶馆中待人看病糊口。后治疗一梳头娘姨之子鼓胀病，方用大黄二两，浮萍六钱，因分量大，与药房竟争执，后服药病人大泄大汗，病去大半。后这位梳头娘到处宣传，名声遂起，后有人有“成名一举在梳头”句，其实，改为“成名一举在大黄”才确切。 ②据史料记载，成吉思汗进兵中原时，有位大王叫耶律楚材的，通医道，人家抢夺金钱美女，而他独取书籍数部及大黄两骆驼。继而军中病疫，惟得大黄可愈，所活几万（元…陶宗仪《南村辍耕路》卷二） ③中国工程院院士吴咸中使用大黄治疗急腹症40年，对大黄有着深刻的认识，他认为大黄有五个方面的作用，一是调整胃肠运动；二是改善血液循环；三是清洁肠道，减少毒素吸收；四是保护肠屏障；五是调整免疫，保护器官。 ④南京军区总医院的黎磊石院士及刘志红院士，也在大黄的现代研究上有重大创新，揭示了大黄能延缓慢性肾衰竭以及治疗糖尿病肾病的机理。 芒硝 《神农本草经》谓“主百病，除寒热邪气逐六腑积聚结固，留癖……” 《张仲景50味药证》：芒硝主治便秘、舌面干燥而谵语者。 芒硝下燥屎、去积热、通月经、下瘀血。 厚朴 厚朴除满。 腹满，即自觉腹部胀气，按之有抵抗感，如按捺橡胶气枕的感觉差不多，叩之有鼓音。嗳气或放屁以后，患者常常觉得轻松一些。 胸满，即胸膈间有一种气塞满闷感，多伴有咽喉异物感，咳逆、气喘痰鸣等。 枳实 枳实主治胸腹痞满而痛而且按之硬、大便不通者。 枳实专治胸腹疼痛，有三附加条件： 一是痞满感，痞是不适感，满为胀满； 二是痞硬感，用手按压剑突下，可以明显地感到腹壁有抵抗感，张仲景所谓“心下坚”“心下痞”； 三是便秘，所谓“腹大满不通”“脾约”。 【经验用量】 生大黄20克、厚朴30克、枳实20克、芒硝10克。 以水1200毫升，先煮枳实枳壳、厚朴，沸后文火煮30-40分钟，入大黄，再煎煮15分钟，去药渣，得汤液300毫升，将芒硝倒入，搅至融化，分2-3次温服。大便畅通后停服。 【经典方证】 伤寒，若吐若下后，不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状。若剧者，发则不识人，循衣摸床，剔而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死。微者，但发热谵语者，大承气汤主之，若一服利，则止后服。（212条） --阳明病的死证：直视、谵语、喘满者死，下利者亦死；亡其阳、谵语、脉短者死；不识人、循衣摸床、惕而不安、微喘直视不识人、独语如见鬼状、脉涩者死。 如果按照西医的观点重新分类如下：谵语、不识人、循衣摸床、惕而不安、独语如见鬼状---这是一组中枢神经系统功能障碍的临床表现；微喘则是属于呼吸困难甚至呼吸衰竭的临床表现；而亡阳、脉短、脉涩则是休克的临床表现；直视则是指眼球固定于向前方直视的位置，这是严重的中枢神经系统障碍时所出现的眼球注视麻痹，常见于深度昏迷时；下利不止则是消化功能障碍的表现。 显而易见上述的所有关于死证的描述，涉及了四大系统的功能障碍发展，为功能衰竭的过程。此时，多器官功能衰竭的诊断可以成立，如此严重的病理状态，就算是现代医学水平下，也是很难救治成功的，所以我们的先辈认为，上述的表现属于死证也成为经验之谈了。而能够治疗的也只有当出现发热，及谵语的程度的轻型阳明病时，才能用大承气汤类方予以治疗。 （延伸知识解读：中医外感热病学中神志异常包括的状态与现代感染病学中意识障碍包括的状态有如下的对应关系。 ① 深昏迷与昏愦不语：深昏迷包括中度与重度昏迷，重度昏迷时全身的肌肉松弛，对各种刺激全无反应，各种反射全部消失，眼球固定，瞳孔散大，呼吸不规则，血压下降；昏愦不语，是指意识完全丧失，沉迷不语，并见全身厥冷，面色苍灰，脉沉伏难以触及，濒于死亡状态。《伤寒论》中所说的“微喘直视”就是深度昏迷的临床表现。 ② 浅昏迷与神昏：浅昏迷即轻度昏迷，仅对剧痛刺激稍有防御性反应，各种生理性反射存在，呼吸、血压、脉搏一般无明显改变；神昏是指神志模糊，不省人事，甚至昏睡不醒、呼之不应的症状，如《伤寒论》中的“不识人”就是昏迷状态。 ③ 意识混浊与神志昏蒙：意识混浊即意识模糊或朦胧状态，其表现为思考困难，理解、记忆和定向力均有障碍，故反应迟钝，应答常有错误；神志昏蒙是指意识模糊，时清时昧，或时谵语。 ④ 谵妄与谵语：二者含义一致，谵语，循衣摸床，惕而不安，独语如见鬼状即是谵妄状态。 ⑤ 精神错乱与神志如狂：精神昏乱和谵妄相似，但精神运动兴奋更重，常奔跑、自伤和伤人，毁物等（所谓的登高而歌、弃衣而走、骂詈不避亲疏），多见于感染中毒性脑病；神志如狂指神志不清，妄为如狂，中医外感热病中的神志如狂是比较轻度的精神错乱，而《伤寒论》中的“发狂”则与较为严重的精神错乱相一致。） 阳明病脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也，手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之；若汗多，微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤；若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令至大泄下。（208条） 本条的关键词和注意事项： 脉迟：传统中医认为脉迟为寒，脉数为热，而此处的脉迟却为有形结滞阻闭于内而导致脉迟，必迟而有力，且同时伴有后述的“汗出不恶寒、腹满而喘、身重、有潮热等胃肠结热内阻的一系列症状表现。 所以我们临床之际，必须要通过症状群，也就是我常提出的方证证据链条，方可作出最后的诊断，切不可仅据一点，而妄下断语以致功败垂成。 潮热：有人认为所谓的潮热，就是像海水涨潮一样，每天定时即如阳明病的热型，每于日晡时就会出现高热，虽然如此理解并无太大问题。但关键是这只不过是其中的一个方面而已，并不能全面讲明这里潮热的真正意义。 而其另外的一层含义是，患者由于内热炽盛迫津外泄，蒸蒸发热的同时，汗出连绵不已，以致于身体始终处于潮湿的状态表现的同时，又伴有高热。因为如果是其他类型的发热，比如太阳或少阳的发热类型，常为汗出而热即可退。 而阳明病的发热，则是汗出而热仍不退，且有口渴，便秘，腹满等一系列的临床表现。只是这里会产生一个问题，因为太阳中风的桂枝汤证，有时也可以会有汗出发热的表现，如何区别呢？ 一个是口渴与否，与是否喜大量冷饮，另一个是阳明病，是但恶热而不恶寒，正如本条后文的补述的那样：“若汗多，微发热恶寒者，其外未解也”；再一个就是腹诊与脉诊和舌诊的诸多区别，再加上患者的整体状态，以及发病原因及过程、治疗经过等等方面，是不难区分的。 手足濈然汗出：后世医家多将“濈”字解释为连绵不断。而把濈然汗出，作为汗出不止的同义词，其实这个濈然汗出，大多是持续微汗出的基础上的阵阵多汗，柯韵伯将此种汗出喻为“多有波浪动摇之状”，可谓具体生动而且形象。 而身濈然汗出，与手足濈然汗出的区别是，前者汗出的范围较大是为整体性汗出，而后者很显然是属于局部性汗出，其范围较小。而在阳明病篇中仲景还例举了手足漐漐汗出。那么什么是漐漐汗出呢？漐漐汗出是指微微出汗，而且时有时无，在太阳篇中有桂枝汤发汗时的形容和描写，以及十枣汤证时，均可出现这样的漐漐汗出，而在阳明篇中举出的手足漐漐汗出，其实是具有鉴别诊断的意义的。 濈然汗出多出现于阳明内热之初期阶段，内热虽盛但津伤不甚，故全身皆有汗出；而手足濈然汗出，和手足漐漐汗出，多出现于阳明化燥成实津液已伤阶段，所以表现为只有手足局部的汗出了。 关于此点，成无己解释得最为得当，他说：“四肢为诸阳之本，津液为热熏之，则周身汗出，津液不足，为热熏之，其手足濈然汗出。”据此再引申之，若津伤更重，热熏之则手足漐漐汗出，再甚者，虽热熏之，亦无汗出。 如《伤寒论》“手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之。”“二阳并病，太阳证罢，但发潮热，手足漐漐汗出，大便难而谵语者，下之则愈，宜大承气汤。”“阳明病，法多汗，反无汗，其身如虫行皮中状者，此以久虚故也。” 其热不潮，未可与承气汤：也就是说如果不能确定是肠胃结热已极时，就不可轻易使用大承气来进行攻下，而可以用小承气汤代替之予以治疗。这个正是后世所谓的“伤寒下不厌迟”的由来，关于这一点，完全与仲景所处时代的人体，体质状态有关，随着时代的变迁，比如到了清代就有“温病下不厌早”的说法，说明广大患者的体质状态已经发生了质了改变，所以我们做为医者，要善于用动态发展的眼光去看待问题，与时俱进，随俗而变，方可跟上时代的步伐。 大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎也，所以然者，本有宿食故也，宜大承气汤。（241条） 病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤。（242条） 以上两条均是肠梗阻加重，所引起的全身性变化，238条 （阳明病，下之，心中懊恼而烦，胃中有燥屎者，可攻。腹微满，初头硬，后必溏，不可攻之，若有燥屎者，宜大承气汤） 和239条（病人不大便六七日，绕脐痛，烦躁，发作有时者，此有燥屎，故使不大便也）基本上是单纯性、机械性肠梗阻。 如果病情不断加重，最终可以发展为麻痹性肠梗阻，除此之外，全身感染中毒、水电解质紊乱，以及急性腹膜炎等，都会引起麻痹性肠梗阻。 而麻痹性肠梗阻本身，由于肠屏障功能障碍，肠内细菌及毒素移位，继而引起全身性炎症反应综合征，肠梗阻还可以导致水电解质紊乱、急性腹膜炎，全身炎症反应综合征，向多器官功能障碍综合征发展时，首当其冲的器官就是肺脏，其临床表现就是呼吸困难、呼吸窘迫综合征。 而当麻痹性肠梗阻时，便腹膨胀较为显著，而腹痛却并不明显，一般会表现为持续性胀痛。 而麻痹性肠梗阻乃是动力性肠梗阻，是由于肠壁肌肉运动紊乱，以致肠内容物不能通过。 而肠腔内并无阻塞，只要不是完全性麻痹，就会出现大便时有时无。 而这里的“小便不利”则是由于机体失盐、失水的表现；“微热，喘冒不能卧”则为内毒素血症呼吸困难的表现。 所以综上所述，阳明病的喘冒症，与呼吸窘迫综合征是相同的证态；而阳明病的喘满燥实证，与肠梗阻又是相同的证态，均可以使用大承气予以治疗。 伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，急下之，宜大承气汤。（252条） 阳明病，发热汗多者，急下之，宜大承气汤。（253条） 发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤。（254条） 腹满不减，减不足言，当下之，宜大承气汤。（255条） 阳明少阳合病，必下利······脉滑而数者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。（256条） 少阴病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承气汤。（320条） 少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大承气汤。（321条） 少阴病，六七日，腹胀不大便者，急下之，宜大承气汤。（322条） 下利三部脉皆平，按之心下坚者，急下之，宜大承气汤（十七～37条） 下利，脉迟而滑者，实也，利未欲止，急下之，宜大承气汤。（十七～38条） 下利，脉反滑者，当有所去，下乃愈，宜大承气汤。（十七～39条） 下利已差，至其年月日时复发者，以病不尽故也，当下之，宜大承气汤。（十七～40条） 【推荐处方】 生大黄20克、厚朴30克、枳实、枳壳各20克、芒硝10克。 以水1200毫升，先煮枳实、枳壳、厚朴，沸后文火煮30至40分钟，入大黄再煎煮15分钟，去药渣，得汤液300毫升，将芒硝倒入，搅至融化，分二到三次温服，大便畅通后停服。 【方证提要】 腹满痛，不大便，谵语神昏或烦躁不安，或头剧痛，发热多汗，脉滑数而口干燥者。 【适用人群】 1、腹部充实隆起而自觉有腹痛腹胀的人。 2、按压腹部有明显抵抗感和压痛感的人。 3、大便秘结而多日不通，放屁极为臭秽的人。 4、泻下臭秽稀水或粘液但粘滞不爽的人。 5、发热持续不退而伴烦躁昏睡谵语妄言的人。 1、腹满痛 表现为腹痛腹胀，腹部坚满拒按，用手按压有明显的抵抗感及肌卫现象，或腹部按压有磊磊有块状物；其腹部也多充实隆起，古人常用“形如覆瓦”来形容，或者如充足气的胶皮轮胎。 《诊余集》记载：孟河有某巨富，年逾六旬，喜渔男色，后数日忽然寒热腹痛，少腹起青筋一条，直冲胸膈，约阔半寸，手不能按，体不能俯，日夜疼痛不休。诸医束手无策。 即以千金聘侨居扬州的丹徒名医王九峰先生到孟河。断为龙阳毒。以生大黄四两，用水煎两沸，绞汁服之，下黑紫血甚多。下一次，则黑筋下数寸，下数次，黑筋方消，而痛亦止。 2、不大便 大便可以出现秘结，常常有数日不解者，或五六日、或六七日，而且放屁极为臭秽；大便也可以出现腹泻，泻下物为稀水或粘液便，但均十分臭秽；有的用大承气汤后下粪便坚硬如石。 3、谵语 此为精神症状，多伴有昏睡或昏迷，说胡话，如独语如见鬼状，如不识人，目中不了了，或烦躁不安；或头剧痛。 4、发热多汗 作为患者的全身症状，常常是发热持续不退或如潮水时起时落。所谓的潮热，发热的同时，或伴有大量的汗出。 清代王孟英《回春录》载一案：仲夏，霪雨匝月，泛滥为灾。季夏，酷暑如焚，人多热病。某患病，医者但知湿甚，而不知化热，投以平胃散数帖，壮热昏狂，证极危殆。延请王孟英视之，脉滑实而数，大渴溲赤，稀水旁流。与石膏、大黄，数下之而愈。 明代名医李士材治疗一例八年足痿，因六脉有力，饮食如常，李氏断为实热内蒸，心阳独亢，证名脉痿。用承气汤下六七行，左足便能伸缩。再用大承气汤，又下十余行，手中可以持物。更用黄连、黄芩各一斤，酒蒸大黄八两，蜜丸，日服四钱，以人参汤送。一月之内，去积滞不可胜数，四肢皆能舒展。（《医宗必读，卷十》） 5、口干燥 口干燥，是张仲景的描述，比较简略，后世对大承气汤舌证的补充更为细致。表现为： 1）舌苔黄厚而干燥，或腻浊，或者焦黑如锅巴状； 2）舌质多红，舌面可见充血的舌乳头，舌体中间可以见裂纹。 【适应疾病】 1、多系统器官功能衰竭 （multiple system organ failure,MSOF ），在疾病过程中，同时或连续发生两个或两个以上器官、系统的急性功能衰竭，称为多系统器官功能衰竭，或称多器官衰竭。严重感染，重大创伤，大手术后以及某些严重疾病后期常，并发多系统器官功能衰竭，治疗困难，病死率高，是ICU中死亡的最常见原因。大承气汤是峻下之方，是急症用方，发热性疾病或危重外伤后得极期常用，常常可以一泻而愈。 梁玉瑜仙方活人 1891年，清末广东名医梁玉瑜途经江苏清江，见船户数人同染温病，浑身发臭，不省人事，舌苔黑。 他用家方十全苦寒救补汤（大黄、芒硝、厚朴、枳实、黄连、黄芩、黄柏、生石膏、知母、犀角），重用石膏四倍，循环急灌，一日夜连投多剂，病人陆续泻出极臭之红黄粪。 次日舌中黑苔渐退，复连服数剂三日皆痊愈。在清江十日，以一方活49人，颇得仙方之誉。（《舌鉴辨正》） 有报道对收治ICU的200例危重病人，85例列入大黄预防治疗组，非大黄预防组115例。 两组病人病情及其他治疗方法无差异。 统计观察两组病人MODS的发生率及病死率 结果：200例危重病人发生MODS 34例，MODS的发生率治疗组11.76%,对照组20.87%; MODS病人死亡21例，其中治疗组4例，死亡率40.00%,对照组17例，死亡率70.83%。两组病人MODS的发生率和病死率比较差异有显著性。 2、肝昏迷 有人以大承气汤加味治疗肝昏迷，收效随着大便的畅通，病人神志逐渐清醒，其他如发热、腹胀、食欲不振、黄疸等症状也随之改善。这可能与减少了氨及其他毒素的产生和吸收有关。 3、肠梗阻 肠梗阻的痛、胀、呕、闭四大特点与大承气汤证极为相似。 大承气汤对粘连性肠梗阻、蛔虫性肠梗阻、粪石性肠梗阻、动力性肠梗阻疗效较好。 对绞窄性肠梗阻、肠扭转、肠套叠、内疝、肿瘤及黏连严重者疗效差。 夏武英先生经验 大承气汤加莱菔子、山楂、神曲、谷麦芽，治疗老年人的便秘、腹痛、食欲不振等。其应用关键指证是舌苔厚，大便秘结，有饮食不节或情绪刺激诱因。 许多老人属于肠动力不足导致的轻度肠梗阻、或粪石性肠梗阻。 ①张，男，45岁。以酷暑清晨饮食凉茶西瓜后，遂发腹痛欲吐半日就诊。予：厚朴40，枳壳30，生大黄15，（后下）芒硝6（兑服）一剂。 服后腹痛不减，真是咄咄怪事，细询方知药后腹痛暂安，立食油炸鸡蛋6枚，腹痛又发，又予芒硝20冲服，随访得泻而安。 按：服大承气汤勿进饮食。 ②窦，女，12岁。酷暑食西瓜雪糕，腹胀痛呕吐2日，西医药无效，查体实乃阑尾炎手术一年者，予：厚朴30，枳实20，生大黄10，（后入）芒硝10（兑服）一剂，复诊，药后一小时即腹泻而腹痛呕吐即止。 按：芒硝用量一般在6克以上，大人剂量用更大，平素便秘者，量要大20-30之间，平素便溏者量在10-20之间。 ③王，女，40岁。以脘腹绞痛呕吐3日。不大便排气，病发前食黄瓜即痛。其作过剖宫产，宫外孕切除，阑尾炎切除等数种手术，西医药乏效。刻下脘腹喜温与轻按。予：厚朴40，枳壳30，生大黄20，（后入）芒硝6（兑服），炮附子10，姜半夏10，白酒100水煎服，三剂。得泻即停芒硝。随访，得泻腹痛呕吐即减大半，尽剂而安。 按：脘腹绞痛呕吐喜温与轻按者合附子粳米汤加白酒效佳。 4、躁狂抑郁性精神病、精神分裂症 患者大多躁狂不安，服本方以后，大多腹泻，然后症状缓解。 罗天益治疗一人发狂，弃衣而走，不避亲疏，巫师祷之反剧，大便数日不解，脉数，大承气汤加黄连，是夜下利数行，燥屎二十余块，得汗而解。（《卫生宝鉴》） 5、柯兴氏综合征 是肾上腺机能亢进症中最常见的一种。患者多面红多脂，烦躁善饥，大便干结。月经不调或闭经。头痛等。有报道用大承气汤加龙胆草、首乌、黄精等治疗本病有效（薛芳：大承气汤加味治疗皮质醇增多症7例疗效分析，中医杂志，1981（9）：24） 赵明锐治疗一青年重感冒后遗留视力不佳，口干舌燥，大便干结，脉大而实。大承气汤，两剂而愈。（《经方发挥》） 【说明】 1、大承气汤服用注意点： ① 只能服用头煎。如再次煎煮，汤液会变得苦涩，不利排便。 ② 必须空腹服用，服后一小时内不宜进食，否则影响泻下效果。 ③ 中病即止，不可久服。 2、大承气汤在煎法上的要点： ① 先煎枳、朴； ② 后下大黄； ③ 芒硝溶服。是因硝、黄煎煮过久会减缓泻下作用。 3、本方证与大柴胡汤证的鉴别点： 本方证以全腹部高度胀满，有抵抗感和弹性而便秘为目标； 大柴胡汤证主要是以上腹部胀满，胸胁苦满为目标。 【问题】 1、如果患者并没有大便秘结，可以服用大承气汤吗？ 答：一样可以服用，关键是整体情况及腹诊支持，而不是只看大便性状，况且还有所谓热结旁流的适应证，大便粘滞不爽、便前腹痛便后痛缓、便量较少等亦可以视为便秘，亦可应用大黄不必担心。 2、高龄老人，大便不通，腹痛，肠梗阻，我想用大承气汤，但其人瘦弱，能用吗？ 答：可以使用。大实有羸状，等大便一通，食欲恢复，情况就能好转。但应同时要看其心功能是否好，也就是看看脉象是否有力。但中病即止，泻下后再进干姜甘草汤。 3、有便秘，但舌苔并不黄燥，或者薄白或光苔，是否可以用大承气汤？ 答：要慎用。如没有舌苔或薄白，提示肠道内无积滞，大黄要慎用。可能肠道内细胞菌群有变化，不利于大黄发挥作用。 |
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