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中医书友会第2433期 每天一期，陪伴中医人成长 I导读：“诸寒之而热者取之阴”，不同的临床医家，都用这个法则，取得了很好的疗效，解决了实际问题，可见此中有真章。一起来欣赏。（编辑/魏甲奇） （一）滋阴以发汗 作者/王少华 王卫中 滋阴，乃常用治法之一，它不仅用于内伤证候，同时也用于外感疾患。明、清以来，滋阴法更广泛应用于温病，如滋阴降火、滋阴通便、滋阴解表等。但在实践工作中，都是以滋阴药通过配伍方式来完成。 就滋阴解表而言，《通俗伤寒论》中的加减萎蕤汤以有滋阴作用的玉竹与有辛散功能的葱豉同用，从而达到滋阴发汗解表的目的。此外，我们在临床工作中，还发现在某种情况下，虽单纯使用滋阴剂，不参发散之品，其结果亦能得汗而热退。 【例一】一女性，54岁。就诊前两旬曾罹冬温犯肺之证，愈后未几，不慎感寒，以致始则形寒，继则热炽（体温39.6℃），无汗，头晕，咳逆甚盛，痰色黄稠，口渴喜饮，脉象浮数，舌边尖俱赤，苔薄白而干，显系前次温邪已耗肺津，是以发病3日，即有伤阴之征。法当滋阴解表，方用俞根初氏加减萎蕤汤。服1剂后，汗出遍体，热退十之八九（体温37.3℃），续服2剂，热悉退，咳亦减。共服药5剂而愈。 【例二】一女性，48岁。患者产育7胎，营血已耗。咳喘9载，肺阴久伤。自述发病以来，无分夏冬，时轻时重，迄未安宁一日。阅前医用药，率为小青龙汤、苓桂术甘汤之类，然每服必剧，甚则不能尽剂而中止。迩来燥气加临，不特咳喘转增，且身热不清(体温38.7℃)，无汗，面赤，烦渴，喜凉饮，唇干裂，喉中漉漉有声，而咯痰不爽，痰白而粘，牵连不断，夹有血丝，脉象细数，一息六至，舌光赤无苔。 证经8年，肺胃之阴伤匪浅，遵“热者寒之”，“燥者濡之”之意立方，用喻氏清燥救肺汤合雪羹汤增损。服1剂后汗出至足，身热悉退，喉鸣若失，咳痰渐爽，喘势亦衰，复诊仍宗原意立方，共服药5剂，仅咳嗽未根治，它无所苦。 【例三】一男性，29岁。温病三候有奇，形寒早罢，身热炽甚(体温39.4℃)，无汗，渴喜冷饮，饮水无多。就诊前5日一度神识不清，暮夜谵语。今则语言清楚，面色略红，耳鸣，脉虚数，舌绛干，唇焦齿燥，苔薄黄少津。下焦阴气不足，中焦邪气有余。法当滋下清中，方用玉女煎合增液汤去牛膝，加甘草、金银花、粉丹皮、青蒿梗、竹叶。 1剂后额上已经得汗，汗可湿手。惟热不为汗衰（体温39.2℃），渴饮如昨。若谓阳明热盛，断无服石膏而不应之理。考恙已逾三候，况温邪最易耗阴，观其虚数之脉，绛干之舌可知。夫阴伤，阳必亢，此殆热恋不退之由欤！所虑者，肝肾已伤，慎防动风之变。幸舌未卷而囊未缩，神志依然慧爽，陷象未露，或可有救。遵内经“诸寒之而热者取之阴”之法立方，方用吴鞠通加减复脉汤去火麻仁，加熟地黄、天冬、鳖甲、竹叶，同时加倍滋阴药剂量。 此方服1剂后，汗出颇多，湿衣沾衾，尔后熟寐至晨，脉静身凉（体温36·4℃），略渴，不欲饮，虽神疲懒言，却无所苦。舌仍绛，已有津。于前方中参入益气之品，滋阴药减为半量。此后即逐步复原。 通过3例治疗的过程，获得了三点体会： （1）3例同用滋阴之剂，虽方药不一，但其后果都是汗出热退。例一方中有薄荷、豆豉等发散之品，服后理应得汗。例二方中有辛凉的桑叶与辛寒的石膏，桑叶具散风之功，石膏有解肌之能，因而药后得汗，这也是可以理解的。例三初诊时亦曾使用石膏、青蒿之属，服后汗仅见于额上，身仍灼热，二诊时纯用滋阴之剂，无一发散之品，相反却汗出遍体，一服病退，其故安在？个人考虑，得汗之机理大体有三：①腠理发泄；②阴精为材料；③阳气为运用。 例一滋散并施；例二寓清热于滋阴剂中，且略有散之功能。两者同具得汗机理中第一、第二两项条件，因而得如愿以偿。例三病过三候，邪气本衰，其热恋不退之来由，初步认为是因阴虚而阳亢，非阳明实热可比，故用石膏而不应。初诊方中虽有生地、元参、麦冬、知母等滋阴之品，然剂量较小，以此用于阴气大伤之患者，尚不足以制其亢阳。且此证无使用发泄腠理药物之理，而汗出之材料——阴精又不足，故仅得额上汗出而病势不减。 二诊时根据《内经》“谨察阴阳所在而调之，以平为期”和“诸寒之而热者取之阴”的指示处方，去石膏、青蒿、银花、丹皮，加熟地、天冬、鳖甲、白芍以滋填肝肾，复入阿胶血肉有情之品以养阴血，再制大其剂，务使“阴平阳秘”。此亦“壮水之主，以制阳光”之意。药后阴气已生，得以配阳，于是阴阳和，营卫调，汗源备，腠理开，终至汗出病除。可见例三得汗之由，实因补充其材料和泉源所致。 （2）当首次运用类似例三的治法而得汗时，尚以为事出偶然。以后每年均有一些此类病例发生，方予留意。通过近年来的进一步观察，又发现热势较甚者（体温约在39℃以上），用此法而得汗之例数较多。至其原理，姑假定为：热甚者阴虚甚，郁亦甚，一俟大滋其阴，于是阴阳交泰，郁极而通。 （3）温邪最易伤阴耗液，治疗时需要步步顾其津液，所以有“存得一分津液，便有一分生机”之论。但是存津液的手法，并不限于滋阴一个方面，用大承气汤急下以存阴就是一个很好的例证。由于滋阴药有滋腻留邪之弊，所以凡无伤阴见症者，虽病温亦不宜使用。有阴伤现象时，亦应区别情况，选择药物。 如例一虽见舌赤及薄白而干之苔，但病仅3日，外症尚未尽除，故用滋阴解表一法。根据《温热论》指出“若白干薄者，肺津伤也，加麦冬、花露、芦根汁等轻清之品，为上者上之也”的言论，于是滋阴不用填下的地黄、元参，而用润上的玉竹、麦冬、沙参、芦根；解表不用辛温而用辛凉，如薄荷、豆豉之属。 例二乃阴虚之体，加之秋燥袭入，肺胃热炽，阴气更伤，无怪其脉细数而舌光红，故其滋阴药的使用，较例一更深一层，另入石膏以清肺胃。 例三唇焦齿燥，脉虚数而舌绛干，其阴伤程度最深，且邪少虚多，病位在下，故用药既不同于例一的润上，也不同于例二的兼滋中上，而以熟地、元参、天冬、白芍等填补下焦。 于此可见，滋阴法的运用，既要辨其有无实邪，又应区别阴伤部位，才能获得预期疗效。 （二）滋阴剂治疗阴虚发热证 作者/门纯德 下面谈谈阴虚发热，其中有相当一部分患者查不出病因，西医称之为“发热待查”或“无名热”。 1.发热待查（无名高热）例一 1981年秋，有一个将要毕业的学生，叫郝某，女，山阴县岱岳镇人，因高热住院治疗。当同学们叫我去为她诊病时，她已住院12天，化验：肥达氏反应（－），不是伤寒，血象不高（白细胞9×1０９/L） ，其他检查均无异常。医院暂时无法定性，只是说“发热待查”。患者本人无明显不适，脉稍快点，想喝点水。医院给予静脉点滴青霉素及口服寒凉中药治疗，始终不退热。 《素问·至真要大论》云：“诸寒之而热者取之阴”，此时清热不济事，便需养阴。清热与养阴尽管是一个大范畴，但养阴属扶正的范围，清热属祛邪的范围，养阴的药物有生地、熟地、麦冬、元参、天冬等，而清热的常用药物为黄芩、黄连、黄柏、石膏等。我当时开了增液汤：元参60g、麦冬30g、生地30g。两付药后热退出院。直至出院，医院也没有查出病因。 2.发热待查（无名高热）例二 还有一例，患者叫刘某，男，18岁，高热21日。其父是大同市某公司医务所的医务人员，他在家中给孩子口服消炎药、退热药不效，就将孩子送至地区医院住院治疗。住院后，虽经中西医救治，高热仍然不退，乃邀我会诊。 患者当时脉虚而数，口唇红，自觉头昏，身燥热无汗。病历上记录着体温有一次上过40℃，其余均为39.5℃左右。当时已在医院住了半个月左右，化验血象不高，结核菌素试验（－），肥达氏反应（－），西医诊断不清，只言“发热待查”，而此时中医的优势就显现出来了，因为中医可根据中医理论进行辨证施治。 于是，我就用八纲辨证。看他脸红红的，嘴唇较干，手心发热，问其足心亦烧，我就还按《素问·至真要大论》“诸寒之而热者取之阴”，法以滋阴。患者当时是18岁，我给他用的量较大点:元参90g、生地60g、麦冬60g、当归10g、甘草6g，嘱其服两剂。为什么只服两付呢？因为此方多服恐呆滞。这里为什么用当归呢？因为当归较活，其他几味药较呆，且当归可以入厥阴。患者服药两付后热势消退，遂出院。 需要指出的是，养阴药必须要大量用，量小则无济于事，比如此方元参若用三钱，至少要吃半个月才有效。这就涉及到质和量的辨证关系的问题，没有量，质是起不到作用的。比如吃馒头，如果每天仅吃0.1g，没有多久就饿死了，这充分说明虽然物质相同，但量不足也起不到应有的作用。按照我的理解，阴是物质，阴需滋、补、给，必须量大；阳是功能，阳只需兴、扶，量不能太大。 |
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