取之有道·第7期|取栓遇上狭窄---支架放还是不放？

神介小医生 2020-05-25

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本期主讲┃徐子奇

副主任医师，神经病学博士

浙江大学医学院附属第一医院。中国卒中学会青年理事，浙江省神经病学分会神经介入学组秘书，浙江省医师协会神经病学分会学组秘书主要从事缺血性卒中介入治疗及卒中影像研究，目前累及完成各类缺血性卒中介入治疗手术800多例，包括急性缺血性卒中机械性取栓术，颅内外动脉狭窄支架植入术，颅内外动脉闭塞介入再通及颅内静脉窦血栓形成和狭窄的介入治疗术。主持省级课题3项，以第一作者发表SCI论文6篇，国内核心期刊论文2 篇。

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取之有道第7期主讲：徐子奇 来自神经介入在线 00:00 10:26

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读徐子奇论“取之有道”

大家好，我是本期“取之有道”主讲人徐子奇，来自浙江大学医学附属第一医院神经内科，本期与大家分享的主题是“取栓遇上狭窄，支架放还是不放？”

背景介绍：

取栓过程中，我们经常会遇到一些原位狭窄导致的急性大血管闭塞，尤其是东亚地区（包括中国和韩地区）相对发病率比西方欧美地区的大血管闭塞的发生率要高一些。一项来自法国的研究显示，在急诊介入的过程中，有近5%-6%的患者会出现颅内动脉狭窄导致的大血管闭塞，而韩国报道的发生率更高，大概有15%的患者是由颅内动脉狭窄所致，而在我们的经验，和国内相关报道中，中国人群原位狭窄所致颅内闭塞也比较常见。

对于原位颅内动脉狭窄所导致的大血管闭塞，目前常用介入策略主要包括直接取栓和抽吸技术，但这两种技术在开通血管的过程中，都有可能造成原位斑块不稳定，造成斑块表面内膜损伤，继而容易造成已经恢复的血流再次发生闭塞。开通血管有再次闭塞的补救策略目前仍存在着很多的争议，到底用单纯的球囊扩张还是用支架成形，临床的获益并没有明确结论，那么目前临床上我们可能主要采用两种策略，一种是药物治疗，比如IIbIIIa 受体拮抗剂，以欣维宁为代表的一类的药物，另一种是介入的这种支架补救策略，而使用支架之所以没有定论，最主要的原因就是因为支架植入之后，会面临着出血转化的风险，以及有一些病人可能介入治疗之前已经接受过静脉溶栓，术后抗血小板药物的使用会面临极大困难，也是目前存在争议的主要原因。

本期我将汇报采用三种不同治疗手段的三个病例。

病例探讨：

病例一

患者，男性，59岁，主因“突发意识模糊，右侧肢体无力5个小时”入院，入院查体NIHSS评分15分，既往高血压病史10余年，有高尿酸血症，未进行正规治疗。入院之后多模式CT成像，显示T-max的Mismatch的比例竟然达到将近40左右，可见，该病人是有介入治疗指证的。CTA提示左侧大脑中动脉M1段闭塞，术中使用CAT6导管抽吸两次，血管顺利开通，血流TICI 3级。术中我们意识到该病人可能是原位狭窄导致的闭塞，故给予替罗非班 5 ml/h进行维持。同时在术后观察了20分钟血流能够维持，我们就结束手术了。术后核磁示左侧半球有比较多发的大片梗死，术后继续给予替罗非班维持12小时，并且启动双抗治疗，包括强化他汀治疗以及控制血压治疗。

病人术后5月，右侧肢体肌力基本恢复正常，遗留语言表达不利，主要表现为运动性失语。5个月后，病人再次来院接受择期手术治疗。术前复查核磁，可见左侧半球的一些陈旧性的病灶，但是没有看到明显的微出血，术前的造影提示左侧大脑中动脉中段的一个重度的狭窄，术中我们使用2.0×9的Gateway球囊，以 6个大气压扩张1 次，之后植入一个3.0*15 mm的Neuroform EZ支架，术后残余狭窄大概20%左右。前向血流能够达到TICI 3级，患者出院时NIHSS2分，存在运动性失语表现，肌力表现正常。

这是第一个病例，我们在第一次急诊手术之后，通过抽吸治疗，病人血流恢复且能够维持，未进一步干预，而是在术后5个月时进行第二次择期狭窄干预，手术过程顺利，病人也获得了良好的结局。

病例二

患者，男性，71岁，有长期吸烟史，主因“口齿不清，伴右侧肢体无力4个小时”从当地医院转入我院，既往有高血压糖尿病病史，入院的时候NIHSS评分4分，头颅CT未见明显病灶，颈动脉CTA示左侧颈内动脉未显影，但远端大脑中动脉似乎能看到一些显示，提示病人可能存在颈内动脉闭塞，CT灌注也提示MTT延长，CBV代偿性增多，CBF有下降，血流下降并不明显。造影发现左侧颈内动脉闭塞，未见眼动脉返流。造影确认为颅内段闭塞后，在CAT6导管辅助下，微导丝顺利达到左侧大脑中动脉远端，在抽吸之前，观察到在狭窄的局部有较多充盈缺损。之后进行抽吸，第一次抽吸出少量血栓，之后给予球囊扩张，继续抽吸，前向血流有好转，但血流不能维持住，在CAT6导管的辅助下，进行支架植入，植入之后观察15分钟，前向血流得到恢复。术后核磁提示左侧半球在内囊后肢附近有少量梗死病灶，术后病人肌力基本恢复正常。出院之前复查颈动脉CTA，左侧颈内动脉海绵窦C6段附近支架贴壁良好，未见明显血栓。术后严格控制血压，替罗非班维持5 ml/h，维持12个小时后，启动双抗治疗，并强化他汀治疗。病人出院时NIHSS评分2分。

该患者为原位狭窄导致的左侧颈内动脉闭塞，术中球囊扩张包括抽吸之后血流不能维持，故选择一次成形的治疗方法，获得了比较好的结果，但并不是所有人都能够达到这样的情况，我们也碰到过类似的病人在支架植物之后，仍然出现闭塞，给治疗带来很多被动。

病例三

患者，男性，61岁，主因“突发左侧肢体无力、失语5小时”入院。病人发病1小时15分钟后，在当地医院查CTA 提示双侧颈内动脉颅内段闭塞，后转入我院。术前造影提示，右侧颈内动脉C6段次全闭塞，左侧颈内动脉C6段重度狭窄，血流缓慢。病人主要症状是左侧肢体无力，考虑是右侧颈内动脉次全闭塞所致。手术开始之后给予替罗非班500 μg，随后5 ml/h维持。未进行抽吸取栓，直接给予Gateway 2.0*15 mm球囊进行扩张治疗，扩张之后血流能够维持，观察半个小时后，手术结束。术后CT未发现出血，可以见到局部有一些少量造影剂外渗。术后的弥散方面，左侧半球有多发栓塞性病灶，包括分水岭区，术后复查灌注，右侧灌注明显优于左侧，因为左侧颈内动脉C6段仍存在重度狭窄。出院前复查血管，在C6段扩张处，血管成形非常好，未见明显狭窄，但左侧颈内动脉C6段遗留严重狭窄。术后进行双抗和强化他汀治疗，给予替罗非班维持24小时。出院查体，左上肢体肌力2级，左下肢肌力4级，余肢体肌力5级。

总结：

上述三个案例展示了三种不同处理方案，案例1介入取栓之后血流复流，病变稳定，择期进行支架植入。案例2介入取栓之后血流不能维持，直接给予支架进行补救性植入。案例3我们预判是一个颅内动脉狭窄，局部也未见明显血栓，故直接给予球囊扩张，血流复流，维持了比较好的血管成形。

同时在颅内动脉狭窄的过程中，ⅡbⅢa受体拮抗剂的使用贯穿其中，这个目前指南上也给予了推荐，而对于支架的补救，指南上并没有太多的意见，这可能也是未来我们需要解决的临床问题。

还有文献报道，相对于栓塞的病人，颅内动脉狭窄相关性大血管闭塞开通比较困难，但在再通率和症状性出血以及良好预后率及死亡率上，并没有明显区别。我认为技术不是最重要的，合理选择技术，让病人恢复血流，这个才是整个治疗的关键。

以上就是本期给大家分享的内容，欢迎大家在留言区批评指正。谢谢！

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研徐子奇践“取之有道”

病例1

患者，男，59岁，因“突发意识模糊伴右侧肢体无力5小时”入院

1.第一次术前 DSA-1

2.第一次术前 DSA-2

3.进行2次抽吸