为什么中医大家都擅用柴桂姜汤 | 一针一药

今天在学习群内看到这么一句话“能用好柴桂姜的都是高手”，而后翻看了一些书籍，中医大家们都擅用柴桂姜汤。柴桂姜汤临床应用确实非常广泛，疗程非常好。特别是刘渡舟教授对柴胡桂枝干姜汤情有独钟，临床应用频率之高。今天我们一起来学习柴桂姜汤吧。

01丨伤寒论条文

伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。

柴胡半斤，桂枝三两（去皮），干姜二两，栝楼根四两，黄芩三两，牡蛎二两（熬），甘草二两（炙）。

上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，取三升，温服一升，日三服。初服微烦，复服汗出便愈。

02丨柴桂姜汤的体质

抓住慢性迁延性疲劳状态。多见于因过度疲劳、大量汗出而饮食无规律的中青年女性。刻意集中精力时，表现与常人无异，一旦独处或放松下来则立刻情绪低落、深感疲倦。

面色黄或白，常自诉对温度反应敏感，多有冷感，容易疲乏无力，情志郁闷，易惊悸，多失眠，多口干渴，颈部以上易出汗或盗汗，肩酸痛，腹泻或大便不成形。（虚弱而神经质）

腹诊：腹部轻度凹陷，腹力在柔软到稍柔软之间（2/5级），胸胁苦满在轻度到中度之间（2/5级），胸胁部多按之不适，脐上/心下悸动，腹壁薄，悸动亢进，腹部皮肤触之觉冷。

舌脉：舌淡红稍干、苔薄白，脉多弱/弦细。

03丨柴桂姜汤的经验参考

《伤寒论》用柴胡桂枝干姜汤治“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满，微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者。”（《金匮要略》）用本方“治疟寒多，微有热,或但寒不热。”从方剂的药物组成来看，本方是小柴胡汤加减法的充分体现。和小柴胡汤证相比，柴胡桂枝干姜汤证显然更偏于里偏于虚偏于津液不足。“已发汗而复下之”，津液丢失显而易见。

大塚敬节认为本方用于柴胡加龙骨牡蛎汤的虚证（《汉方诊疗三十年》）。

汤本求真认为一般衰弱慢性病者，患本方证甚多。还说，若体质不虚弱，假令虽经误治，不致有此变证，当现小柴胡汤证也（《皇汉医学》）。

胡希恕说，依据经验，久久不愈的无名低烧，和一般的慢性病，有用本方或其加味和合方的机会（《经方传真》）。肺结核、疟疾等既有发热,更有体质消耗，其病程久者应该多见本方证。

“复下之”伤中阳，大便当稀。《类聚方广义》载本方主治有“大便溏泄”。刘渡舟据此用本方治下利腹胀：

刘某某，男，54岁患乙型肝炎，然其身体平稳而无所苦。最近突发腹胀，午后与夜晚必定发作。发时坐卧不安，痛苦万分...患者手指其腹曰:我无病可讲，就是夜晚腹胀，气聚于腹，不噫不出，憋人欲死。问其治疗，则称中西药服之无算，皆无效可言。问其大便则溏薄不成形，每日两三行。凡大便频数，则夜晚腹胀必然加剧。小便短少，右胁作痛，控引肩背酸楚不堪。切其脉弦而缓，视其舌淡嫩而苔白滑。

刘老曰:仲景谓“太阴之为病，腹满而吐，食不下,自利益甚”。故凡下利腹满不渴者,属太阴也。阴寒盛于夜晚，所以夜晚则发作。脉缓属太阴，而脉弦又属肝胆。胆脉行于两侧，故见胁痛控肩背也。然太阴病之腹满，临床不鲜见之，而如此证之严重，得非肝胆气机疏泄不利，六腑升降失司所致欤?

刘老审证严密，瞻前顾后，肝脾并治，选用《伤寒论》的柴胡桂枝干姜汤。柴胡16g.桂枝10g、干姜12g、牡蛎30g(先煎)、花粉10g、黄芩4g、炙甘草10g。此方仅服1剂,则夜间腹胀减半,3剂后腹胀全消,而下利亦止(《刘渡舟临证验案精选》）。

不仅肝炎下利可用本方，吉益东洞还用本方治疗“惊后必下利”(《建殊录》）。但若用于慢性发热性消耗性疾病,大便也可能表现为干结。《胡希恕讲伤寒杂病论》柴胡桂枝干姜汤条下说，大便微结者，可用本方，大便正常服用本方可致微溏。由此可见，大便的性状不是本方证的主要方面。

胸胁满微结

“胸胁满,微结”，《腹证奇览》说微结为邪气凝结于胁下。汤本求真认为是胸胁苦满之轻微者，不外于左右腹直肌上端，与前胸壁里面间，存有微小硬结物之谓，若不精细诊之，则不易发觉（《皇汉医学》）。

龙野一雄认为微结是稍结，结是气与水集结时常用的语汇，他觉的微结只能发现胁下的腹壁有轻度的薄而紧张之感。并说以微结为目标，可用于结核性腹膜炎之腹膜肥厚而硬者(《中医临证处方人门》）。

小便不利，渴而不呕

“小便不利，渴而不呕”，提示津液不足。本方用栝萎根与牡蛎，有栝萎牡蛎散的用意。栝蒌牡蛎散主治“百合病,渴不差者”。百合病有“口苦，小便赤”，据此推测，本方证的小便不利不是小便排尿障碍，而是尿量少，小便短赤。

但头汗出

“但头汗出”，汤本求真说，但头汗出者，汗自前额(尤其是发际部)出，由进食或仅少之动作而诱起，甚且发盗汗症。

东洞翁日。“头汗出者，是冲逆也。”以余之实验，患此症及头发部湿疹、头部瘙痒、干性皮脂漏、头发脱落等症者，均有冲逆之候，可用本方时甚多《日医应用汉方释义》。另外，冲逆也可表现为颊部潮红、球结膜充血，眼疲劳、耳鸣、口吃等症状。

龙野一说头汗是因为假热在上，由于气上冲面水分不下泄，遂出于上方的状态。倘不出于上方时。则为盗汗而多出于上半身(《中医临证处方人门》）。由于本方用了牡蛎，所以还被用于治疗瘰疬、乳腺增生症、胃酸过多等。

04丨柴桂姜汤的各家注论

柯韵伯：

此方全从柴胡加减，心烦不呕不渴，故去半夏之辛温，加栝萎根以生津；胸胁满而微结，故减大枣之甘满，加牡蛎之咸以软之；小便不利而心下不悸，是无水可利，故不去黄芩，不加茯苓；虽渴而太阳之余邪不解，故不用参而加桂；生姜之辛，易干姜之温苦，所以散胸胁之满结也。初用即微烦者，黄芩栝萎之效，继服汗出周身，内外痊愈者，姜桂之功。小柴胡加减之妙，若无定法，而实有定局矣，更其名曰柴胡桂枝干姜，以柴胡证具，而太阳之表犹未解，里已微结，须此桂枝解表，干姜解结，以佐柴胡之不及耳。(《伤寒附翼》)

吴谦等：

少阳表里末解，故以柴胡桂枝合剂而主之，即小柴胡汤之变法也去人参者，因其正气不虚；减半夏者，以其不呕,恐助燥也。加栝蒌根，以其能止渴兼生津液也；倍柴胡加桂枝，以主少阳之表；加牡蛎，以软少阳之结。干姜佐桂枝，以散往来之寒;黄芩佐柴胡，以除往来之热，且可制干姜不益心烦也。诸药寒温不一,必需甘草以和之。初服微烦，药力未及；复服汗出即愈者，可知此证非产出不解也。（《医宗金鉴》）

今西一郎：

本方和小柴胡汤、柴胡桂枝汤、柴胡龙骨牡蛎汤等症状相似，用于十分衰弱而体力消耗、神经症状显著者，适于上述消耗性疾病（编者按：书上述消耗性疾病此处从略），具有葡萄糖、强尔心（维他康），生理盐水等的对那样重笃的症候群。对低烧不退、口唇和口内干。吃流动食，谓肠机能不好，消化不良性的粪便和尿量少而着色者，或心脏衰弱脉也弱，自觉胸腹部悸动，精神不安。其他神经症状显著者有效。（《中医经方在日本》）

05丨柴桂姜汤治皮肤顽疾

某女，58岁，于2014年夏患甲状腺血肿，经抗生素治疗而血肿消失。一个月后无意中发现躯干及四肢出现大小不等的斑片若干，色红，痒不甚，干燥，患处皮肤表面覆盖有白色鳞屑，经北京协和医院诊断为银屑病（牛皮癣）。查患者舌质暗红，舌苔白稍腻，问其饮食一般，大便日2次，从来不干燥，睡眠长期欠佳。脉细尺沉，右关脉洪。以凉血四物汤合四君子汤加茜草、珍珠母、炒枣仁、远志。

服药后自觉尚好，皮疹色红减轻，睡眠好转。减凉血药而酌加发表之品助其外达，并嘱病人药后有可能还要出一些。

复诊时见其皮疹陈旧者复发，同时又有部分新生者，色鲜红，有部分干燥脱屑，观舌象基本如前而苔白稍干，脉弦细。问其渴否？答曰：但欲漱水不欲咽。

此银屑病患者之前有甲状腺血肿病史，乃少阳胆经郁热入血可知，虽经抗生素治疗，但火郁内闭，时值暑热流窜经脉；加之病人太阴脾虚，大便软（非大便稀溏）；又平素睡眠欠佳，阴血暗耗。如此分析，有少阳枢机不利郁热入血的一面，还有平素血虚水盛病在太阴的一面。遂以柴胡桂枝干姜汤原方原量，调和少阳枢机以解外，加归、芍养血柔肝，加术、苓健脾利水，因皮疹大片色红，加生石膏之凉散以为佐。

服药1周，皮疹消退一半，色红大部分消失，烦热大减。两周后皮疹完全消退，只留褐色痕迹。后减药量，以每周服药2剂巩固。半年后随访，痕迹消失，皮肤光泽如初。

朔本岐黄

正源国医

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