藤平建门诊使用率最高的处方——柴桂姜汤

作者简介：陈军帆，男，浙江温州人，中医学硕士，执业中医师，出生于五代中医世家，方证学者，主要研究《伤寒论》、《金匮要略》，讲学与临床一致，不喜故弄玄虚，只求客观疗效，另对日本汉方医学及腹诊亦微有涉略。

       日本汉方家藤平建曾对自己诊所的处方做过统计，发现柴桂姜汤的出镜率很高，几乎每天都要开出好几张，跟诊的学生也感觉到不可思议，藤萍建解释到，柴胡证是从太阳病到阳明病之间范围很广的移行期所出现病态，所以无论急性还是慢性，柴胡证在所有疾病过程中最频繁出现，而在柴胡剂中，之所以柴桂姜汤出镜率高，猜测是跟现在各种生活、精神、工作刺激有关，导致身心俱损，因此虚证变得多了起来。那么今天就从条文入手解读此方的用法。

      

       第147条：伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。

      这是一条典型的口诀式条文，岳美中称之为“察症候而罕言病理，出方剂而不言药性，以当前之象征，投药石以祛病，为质朴之医学“。从条文中可以看到柴桂姜汤的形成出现在发汗和复下这两种攻邪手段之后，临床上不一定非要有此证据，只用知道本方的病位状态为偏虚偏里既可，虽然方证辨证以症状为着眼点，但虚实这种大的方向不能搞错的，其优先级甚至高于方证辨证，比方若辨为小青龙汤证，但患者体质偏虚，那就不能单纯使用了。柴胡桂枝干姜汤的病位还是放在少阳经，比小柴胡汤证虚，但还不到少阴病的位置，其脉象尚不微弱，其手足尚不厥冷，只是在体能上有些许疲倦，血色不佳，有些力不从心的感觉。那么大的方向把握住了，我们再谈具体方证。

      第一个是胸胁满微结，关于此证笔者参考的是汉方家的论述，即是非常轻微的胸胁苦满，患者主观可能并不明显，在客观上用手巡察胸胁部亦不典型。但是也存在这么一种情况，就是胸胁苦满比较明显，但患者腹部弹力较弱，体能较差，又有食凉下利等，这时也可以使用本方。

      

       小便不利和口渴这个症状有很多种解释，有的医家把他看做是水湿停聚的表现，但笔者更倾向于此乃津液亏虚之症候，因为方中使用的天花粉是生津的，牡蛎也是这个作用，《金匮要略》里的栝楼牡蛎散就是这两味药物组成，专门治疗百合病过程中津液耗伤严重导致的口渴。但是在实际应用柴桂姜的时候，笔者总觉得舌苔以腻苔多见，并且常与当归芍药散合方，如果按照这个角度看，的确又像是痰湿阻滞。所以这时候就不用管口渴和小便不利是怎么来的了，有这个知其然既可，没必要知其所以然。再者，痰湿这些概念并不属于伤寒论的思维模式，不能轻易地将其套进经方进行思考。

      渴而不呕。教材上认为此方是小柴胡汤的变化而来，渴者，去半夏，加瓜蒌根；不呕，去半夏；胸胁满微结，便去大枣，加牡蛎。这个加减仔细一思考就知道是不成立的。柴桂姜汤和小柴胡汤是两个独立的个体，两者的联系是通过虚实程度的差异来鉴别的。

      头汗出是本方一个比较有特征性的症状，胡希恕认为是桂枝的气上冲导致。柴桂姜汤是柴胡剂里边上冲证比较明显的方剂，汉方家经常用此方治疗各种癫痫发作，悸动不安，惊恐焦虑，与柴胡加龙骨牡蛎汤为姊妹方。《皇汉医学》记载一个女子，患有痫证，腹部悸动，头汗出，大便干燥，时时癫痫上冲发作，便昏不识人，用柴桂姜汤合紫丸（汉方经验方：代赭石、赤石脂、巴豆、杏仁）攻之治愈。另有一男子平素惊恐不安，胸腹悸动，恶寒，手足微微发凉，夏日亦穿厚衣，如果收到惊吓后，必下利，亦与柴桂姜而愈。后面的往来寒热和心烦都是柴胡、黄芩、甘草的药证，没什么好讲的。

       条文的症状比较多，临床上不可能面面俱到的。下面探讨不同医家使用柴桂姜汤的切入点

       刘渡舟早年提出此方乃治胆热脾寒之证，北京东直门医院有一张协定处方叫肝炎二号，其组成便是柴桂姜汤，适用于肝炎经过清热利湿治疗进入慢性期阶段，表现肝胆湿热净而脾阳已伤。在加减上若溏薄明显，加白术和茯苓，寒症明显加附子等。到了晚年，刘老是抓这三个证来使用“口渴+大便稀+肝区痛或者心情不佳”。郝万山在跟诊的过程中，就发现刘老经验多了，实际上就不怎么辨病，也不怎么辨证，就对着这三个症状来治疗。这实际上就是辨病机和辨方证两种不同辨证模式，都符合本方的应用。 

      胡希恕对柴桂姜汤的看法挺有趣，他认为此方用于大便干结，和刘渡舟正好相反，这两家各有医案支持，笔者想或许正因为如此，条文中才没有将大便的情况写进去。

       大塚敬节谈到柴桂姜汤一般腹部弹力弱，多见肚脐部和周围的悸动，尽管主诉口渴，但程度不重，大便呈软便倾向的场合多于便秘。微微怕冷，血色不佳。是一种柴胡加龙骨牡蛎汤的虚性状态。

       汤本求真谈到柴桂姜汤与小柴胡汤比，因为包含桂枝、牡蛎这些止悸的 ，所以其心脏和腹部大动脉搏动常较为显著，主观症状上也易失眠、心悸突出，此点可以作为参考。

       笔者在使用柴桂姜时，比较重视腹证，如果出现腹部软弱、有悸动感的时候，再仔细体察胸胁部，如果有胸胁苦满，那就不用继续问诊了，直接处此方。但如果胸胁苦满尚不明显，还需要问兼证，比如心情状态，口渴与否，二便情况，另综合疾病谱急进行考虑，比如是否为肝炎、癫痫、神经症、焦虑症以及是否有往来发作性质的疾病，因为这些都是柴胡剂常用病症，用语言尚难以表述清楚，需要勤读医案，擅于模仿。笔者最后摘录一则医案，大家可以仔细考虑想想整个诊治过程和医者的询问方式。

     一个人患有口吃结巴病，来诊。

患者：我口吃很久了，知道一般药治不好的，于是来找你看，你可以治好吗？

医者：你这个口吃每天都差不多吗？

患者：不是天天如此。当心里头不安的时候，口吃更严重。

医者：那可以治了。麻烦你躺下来，我摸一下你的肚子。

        腹诊发现心下部软弱，胸部和腹部有各处悸动感。

医者：我给你吃柴桂姜汤，并且一定要坚持吃这个，不能偷懒！

患者告谢而去，后来回信：病已愈。