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（一）功能性胃肠病给临床消化科医师的挑战 临床各科经常会遇到这样的患者，他们有很多的躯体症状主诉，但经过各种检查却查不出可以解释这些症状的器质性疾病，现代西方医学将其描述为医学不能解释的症状(medically unexplained symptom，MUS)。功能性胃肠病（Functional Gastrointestinal Disorders,FGIDs）就可以看作是消化科的MUS。科学文化主导的生物医学也许可以认为，MUS患者不是没有疾病，只是限于目前的科学技术能力未能检出，不久的将来或久远的将来一定能找到其背后的疾病。我们不应该怀疑科学，而且必须承认科学对医学的巨大贡献，及时并积极地将相关的科学技术转换和应用到临床医学实践。我们应该思考的是如何重新全面认识医学的多重属性，来更合理地解决科学目前还不能解决的问题。从单维度来理解和治疗存在多维度问题的FGID显然是不合理的。医学远比科学复杂得多。临床消化科医师更是不可能等待科学发现并能解释后再来用生物医学的手段来处置占消化科门诊患者40%以上的FGIDs患者。解释是临床医学的一大问题，每个患者都需要解释，临床医生也不能简单把没有医学解释的症状作无病归因，而且还必须积极面对和处理这类患者的症状。走出生物医学心身分离的二元论模式，从心身一元论来理解和处置FGIDs能为消化科医师的临床工作带来曙光。心身整体医学认为，对于FGIDs的症状，不是没有解释，而是医学评估体系的缺陷。单一的生物医学评估体系对症状只做生物学意义的理解存在着严重的不足，从生物医学角度讲，排除了器质性疾病，诊断了功能性疾病，医师的任务已经基本完成，但从临床医学的实际来讲，排除器质性疾病本身不具有治疗意义，患者的看病不会停止，医师的任务也并没有真正完成。躯体症状还有着非常复杂的心理学意义，包括多种精神疾病的躯体症状和患者过度或者错误解读后的负面象征意义(symbolic meaning )。这正是消化科医师面临的困扰，需要引起关注并积极面对。 从精神医学角度来理解和解释FGIDs 是认识上的一大进步。罗马委员会2006年已经提出了精神心理干预FGID的基本框架和基本原则，Ford 等的Meta分析显示心理治疗和抗抑郁药物对FGID的症状改善和整体生活质量的提高有效。但简单地把FGID当焦虑、抑郁症来处理又从过度器质性生物医学归因走向另外一个极端，那就是过度的或草率的精神医学归因，这种精神医学归因仍然是生物医学模式，只强调抗抑郁药的使用，忽视了心理与行为的整体调整和治疗。事实上，让精神心理科医师来处理FGIDs只是理论上的想象而已。临床实践中，FGIDs患者不会因为消化道症状去看精神心理科，即使对此有认识的消化科医师建议转诊，患者接受度也很低。患者甚至家属对心理干预和抗抑郁药存在明显的阻抗，不肯接受，治疗依从性差，而且很容易导致医患关系紧张。因此，最根本的问题还是如何减少阻抗，提高患者依从性。患者对社会心理因素归因和精神心理干预的接受和治疗动机才是最重要的。通过有效沟通促发患者的治疗动机，由消化科医师自己来完成对FGIDs患者的初步处置，而不是治疗。然后，再决定行简单的认知心理治疗和使用小剂量的抗抑郁药物，或者对部分有严重精神心理问题警示症状的患者进行积极转诊。所以对于伴有社会心理问题的FGIDs患者，消化科医师要学会快速识别，妥善处置，选择治疗或转诊。这样，无论治疗或转诊都是主动的，在充分的心理准备下进行的，可以减少处理这类患者所特有的医患关系的尴尬，尽量做一个愉快的医师。只有情绪不被破坏的医师才能给更多的其他患者带来愉快，最终达到医患双赢的最高境界。 (二)症状导向的二步重归因临床心身处置模式 重归因模式(reattribution model)首先由Goldberg 和Gask 于1989年提出，旨在解决非精神科医师经过短期培训如何应对MUS患者的症状解释和治疗。丹麦医师Fink等将其改良并形成了丹麦的国家培训项目，以期更多的非精神科医师学会对医学上无法解释的症状作精神医学重归因处置，为非精神科医师处理这些棘手的临床问题打开了另外一扇窗。但其重归因到精神心理是一步性的，患者的接受仍然是个问题，特别是在东方文化背景下，患者更不容易接受医师对其找不到病变的症状作简单的精神心理归因和治疗。为此，我国消化科医生参考经典的认知行为治疗(cognitive behavior therapy，CBT)、艾利斯(Ellis)的理性情绪疗法（rational emotive therapy，RET）和Fink等针对非精神科医师的重归因模式训练的核心内容，形成了针对FGIDs患者的二步重归因心身诊疗模式。该模式可以明显提升FGIDs患者对症状的精神心理归因的接受并且更愿意接受相关的治疗。具体步骤和操作要点如下。 1. 建立治疗关系，使用的方法是普通心理治疗专业所谓的共情技巧。期望达到的目标是患者感到被理解，要避免患者产生被同情感，更不能让患者产生被应付或被打发感。如果建立不了互信的治疗关系，治疗将无法继续。对FGIDs患者，简单使用普通心理治疗的共情技巧，效果并不满意。因此，要理解症状给患者带来的精神痛苦。该步骤特别要强调关注患者的关注，即关注患者的躯体症状，而这些症状在生物医学模式里被认为“没有意义”。这些症状在建立治疗关系中恰恰是最值得医生关注和重视的，因此也是最有意义的。这就是症状导向的意义所在，而不是首先给患者的症状贴上心理问题的标签。 2. 建立症状的心-身联系，即症状重归因，也被定义为第一步重归因。 以FGIDs患者的躯体症状为中心，而不是心理先导，灵活使用理性情绪疗法中的技巧，根据患者的性别、年龄、职业等不同特点，个体化的找准切入点，与患者就FGIDs症状的归因做适度的辩论。目标是减轻甚至消除患者对消化道躯体症状的象征意义，也就是患者对躯体症状的不恰当的理解和认知。首先是动摇甚至消除患者对胃肠症状与所担心的严重胃肠疾病之间绝对关联的坚信。然后建立起对功能性消化不良症状的新的认知结构。避免对功能性消化不良的躯体症状作无依据的生物医学归因，同时更要注意避免过早的负面的精神心理学归因。 3. 讨论药物治疗，通过与患者讨论药物治疗，建立“三心”。 具体内容包括：说明为何使用抗抑郁药，消除患者的偏见，建立用药的信心；主动客观地说明药物的不良反应，消除患者对精神类药物的顾虑，建立用药的决心；说明抗抑郁药物起效缓慢的特点，降低患者对疗效的过高期待，提高患者对治疗的耐心。对药物的不良反应当然不要夸大，但更要避免为了让患者接受抗抑郁药治疗而回避药物不良反应，让患者或家人仔细阅读药物说明书后提问并讨论他们关注的核心问题。不提倡没有经过有效沟通就简单给患者开精神类药物处方，否则，不仅患者不接受，而且容易导致医患关系冲突。 4. 健康心理及健康行为学的调整，主要帮助患者认识并改变对症状的不全面的解读，并训练其停止对症状的过度关注行为和疾病特殊（disorder specific）的病态健康行为。例如不合理的食物回避行为和要求定时、定量、定形状的强迫排便行为。通过消化科医师“保护”下进行饮食或排便行为训练，改变患者在错误的非理性认知支配下的行为，有助于完成健康认知和健康行为的重建。 5. 巩固治疗关系，使患者更清晰的认知症状的心-身联系。通常在后续的会谈中使用，特别是抗抑郁药物初步起效后。 6. 普通社会心理学重归因 也被定义为第二步重归因。通常在建立了良好的治疗关系和症状缓解后进行，主要是让患者调整其社会生活中不合理的归因方式和相关行为。到了这一阶段，患者对消化道症状的负面认知通常明显改善，对心理干预的阻抗明显减轻，接受心理治疗的动机提升，易于转诊给心理治疗师做系统心理治疗，进一步提高患者生活质量。 该模式的基本思想是典型的心身整合而非心身分离，体现的是心身一元论的整体医学思维。该模式的3个关键词是症状导向，二步和重归因。症状导向有两大意义，首先重视了症状的病理学意义，从生物医学模式全面评估，不会导致器质性疾病的漏诊，符合生物医学的最基本要求，在时下的医疗环境下其意义特别重要；其次，当用生物医学评估结果无法解释时，我们也通过考虑到社会心理因素的整体评估并进行心身整体干预。症状导向就是通过和患者一起关注症状，而不是对没有病理学意义的症状主诉表现出不耐烦，注意到症状的社会心理学意义。让患者觉得他的症状被接受，被重视，被理解，获得了共情，这样对建立治疗关系，或者心理学上讲的建立治疗联盟是至关重要的，也避免了找不到疾病时就对症状无病归因给医患关系带来的伤害。把症状的社会心理重归因分二步完成，其意义在于减少了过早的、草率的一步重归因带来的阻抗，进一步保护了医患关系，提高患者对心身联系的接受和理解，有助于患者的认知重建，最终让医患共同完成对症状向社会心理因素的重归因，实现成功的治疗或转诊。不难发现，症状导向的二步重归因模式同样适用于综合医院其他各专科对MUS的处置。 （四）避免冲突和精神科转诊问题 消化科医生在临床实践中，切忌对患者作精神病学诊断。为了让患者得到更合理有效的治疗，防止不良医患关系的发生，减少消化科医生自身的心身伤害，当发现患者有以下9种警示现象时，要妥善处理并尽量主动及时转诊。（1）严重而持续的焦虑；（2）持续心境低落（3）自杀倾向（4）虐待和严重精神创伤史（5）伴侣虐待，指一直害怕个人亲密关系中的人身安全；（6）严重疼痛治疗无效，4周以上；（7）健康焦虑相关的躯体症状持续6个月以上（8）最近的4周以上，因为躯体症状导致了日常生活的严重受损（9）有酒精或药物滥用。这些患者中，有的已经有精神专科医院就诊史或被明确诊断过精神类疾病，有的则属于明显的人格障碍。 参考文献： 1.曹建新 整体医学模式下心身医学评估的临床实践。中华诊断学电子杂志，2015，3（2）：50-54 2.曹建新. 症状导向的二步重归因可提升功能性胃肠病的临床处置, 中华消化杂志,2015;39(9),587-589 3.Drossman DA. The functional gastrointestinaldisorders and the Rome III process. Gastroenterology, 2006; 130: 1377-1390 4. Drossman DA. Rome Ⅳ Multidimensional Clinical Profile for Functional Gastrointestinal Disorders (MDCP). 2nd Edition 2016 5.陈胜良《中国消化心身健康问题处置专家意见》。中华医学电子音像出版社，2015. |
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