不可忽视的中草药引起的药物性肝损伤

《临床肝胆病杂志》2018年6期“药物性肝损伤”重点号 专家论坛

作者：中南大学湘雅二医院 陈军

导读：中草药的肝毒性是目前受到广泛关注的问题。传统上认为中草药无毒无害的观点值得深思，部分研究结果提示，由于中草药的滥用，包括相当多无资质的“医生”出具的处方导致的中草药肝损伤发病率居高不下。就常见致肝损伤的中药, 中药肝损伤的病理类型以及临床特点等作一概述，探讨中草药致肝损伤的可能原因。建议加强中医药的处方管理，防止中药被滥用，中草药所致的肝脏损伤理应得到足够的重视。

中草药在我国有非常悠久的应用历史，其中有不少为中华民族的瑰宝，为我国人民防病治病提供了非常好的保障。但由于各种原因，中草药导致的肝损伤在很多时候没有得到足够的重视。在亚洲，特别是东亚地区，如把中草药整体作为一项单一因素统计，常常是引起药物性肝损伤(DILI)的主要原因之一，如一项在韩国进行的全国性前瞻性研究表明，中草药引起的DILI占所有DILI的27.5%；我国的一些研究显示，中草药导致的DILI占36.01%~5362%。仅仅因为中草药是天然药物，就认为安全无害，忽视它潜在的肝毒性是非常片面的。

1、可导致肝损伤的常见中药

目前国内导致DILI报道较多的药物包括何首乌、雷公藤、土三七、一些治疗骨质疏松、关节炎等风湿免疫类疾病的某些药物，以及治疗白癜风、银屑病、湿疹、痤疮等皮肤系统疾病的某些药物。造成DILI的中草药，根据剂型的不同，大致可以分为两大类：中草药制剂及中草药复方制剂。

2、中草药致DILI的临床病理类型

中草药引起DILI的临床病理表现几乎可以涵盖所有已知的肝脏病理变化。虽然某些药物可引起一定的病理特征，但通常并不能依据组织学的变化来确定起因的药物。肝活组织检查往往用于临床生化异常的肝病患者在诊断和鉴别诊断，特别是除外DILI方面具有一定意义，DILI组织学一般特征为：（1）局灶性（小叶中央）边界较为明显的坏死和脂肪变性，坏死灶严重程度比临床不成比例；（2）肝脏炎症较轻,小胆管胆汁淤积较明显；（3）门管区炎症程度较轻(可能有胆管破坏性病变)；（4）多数为嗜中性细胞或嗜酸性细胞浸润；（5）类上皮肉芽肿形成；（6）微泡性脂肪变（线粒体损伤）和脂肪性肝炎。

3、中草药致DILI的临床特点

结合相关文献，中草药导致DILI与西药导致DILI比较，主要具有以下特点： 

（1）由于老年人应用中草药的较多，中草药DILI患者平均年龄往往高于西药，中草药引起的药肝高发年龄为40~50岁之间,并且肝损害的女性病人较男性为多。

（2）大部分中草药作用比较缓慢，服药至出现症状的时间较长，有研究表明大多数中药其潜伏期在1个月左右，中草药潜伏期是否长于西药尚无统一结论。

（3）从肝损伤程度来看，中草药DILI主要表现为肝细胞损伤型。

（4）临床表现：大部分的中药DILI患者可没有明显的临床症状，也可出现乏力、食欲下降、黄疸、恶心呕吐、上腹不适等临床表现。与西药DILI相比，中药DILI发热发生率低于西药，但瘙痒和上腹不适发生率更高。

（5）预后：最近一项研究提示，与西药相比，中草药引起的DILI肝细胞损伤的比例更大（62.2% vs 88.5%，P＜0.001），病死率更高（2.8% vs 4.8%，P＝0.042）。

综合以上几点，可以看出中草药的肝毒性是不容小觑的问题，值得高度关注。导致中草药肝损伤频发，可能有以下几方面原因：

• 中草药的使用有相当一部分是传统经典方剂，这些在长期临床试验中证实是安全的，但缺乏相关的研究数据。在笔者的调查中发现，多数中草药是由无医师资格者开出的土方、偏方、秘方等，复方药物较多。此外，中草药多为经验性用药，除少数针剂、片剂或已上市复方制剂外，大部分缺乏前期临床试验对其安全性和有效性进行科学的验证。

• 近年来，在中草药的种植和炮制过程中使用含有重金属、化肥、农药和有害添加剂的事件屡有报道，但这些因素是否为导致或加重中草药肝毒性的原因，目前尚不明确，未见相关市售中草药含有以上有害物质的官方检测数据和报告，有关部门应加强对这些中草药原材料市场的管理，在进入市场前进行严密的监管，杜绝此类现象的发生。

• 由于多年来形成的中草药“安全无毒”意识，百姓甚至部分医务人员并未充分意识到中草药肝毒性问题，导致乱服中草药，土方偏方大有市场，很多老年人将中草药作为养生药物长期服用，而不注意监测肝功能变化，也在一定程度上导致了中草药DILI在我国的高发。

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