四川大学学报医学版 6天前 李元美1, 2, 任艳1, 陈涛1, 田浩明1∆ 1. 四川大学华西医院 内分泌代谢科 肾上腺疾病诊治中心 2. 遂宁市中心医院 内分泌代谢病科 ∆ 通信作者,E-mail:hmtian999@126.com 本研究由四川省科技计划项目(No.2019YJ0040)、四川大学华西医院学科卓越发展1.3.5工程项目(人才卓越发展项目)(No.ZYGD18022)和四川大学华西医院临床研究孵化项目(No.2018HXFH009)资助 全文转载自四川大学学报(医学版)官方网页/微信 [摘要] 原发性醛固酮增多症(PA)是最常见的继发性高血压病因,其诊断包括筛查、确诊和分型三部分。指南推荐PA筛查首选血浆醛固酮浓度(PAC)与肾素活性(PRA)之比(ARR),确诊推荐氟氢可的松试验、生理盐水输注试验、卡托普利试验或口服高钠饮食,分型推荐肾上腺静脉采血(AVS),但研究发现上述每个诊断步骤均存在不足。目前国内外众多研究者正积极探索诊断效能更高且更简便的筛查指标、功能试验、影像学及病理组织学方法等。我们发现在筛查诊断中,纳入立位PAC、立位PRA和最低血钾的回归模型的优于ARR;生理盐水输注试验后血钾和钠钾比值对PA分型诊断的敏感性较低,诊断价值有限。本文将对PA诊断技术的研究及进展做详细评述。 [关键词] 原发性醛固酮增多症 诊断 筛查 确诊试验 分型 2.1 SIT 2.2 CCT 2.3 其他探索中的确诊试验 3.1 AVS 3.1.1 ACTH刺激与否 3.1.2 皮质醇替代物 3.1.3 右侧插管失败的AVS解读 3.2 影像学检查 3.2.1 CT或MRI 3.2.2 肾上腺肢体及体积测量的研究 3.2.3 影像学功能显像 3.3 体位刺激试验(PST) 3.4 ACTH刺激试验 3.5 甲状旁腺激素(PTH) 3.6 18-氧皮质醇和18-羟皮质醇 3.7 1型AT-Ⅱ受体自身抗体(AT1R-Ab) 3.8 临床预测模型 近几年通过免疫组化检查发现在APA旁边无明显瘤变的区域存在一些表达CYP11B2的细胞簇,称为产醛固酮细胞簇(APCCs),提示APCCs可能是APA的来源[128-132]。OMATA等[133]从非高血压个体尸检中选择了107个单侧肾上腺进行检测,发现61个APCCs,且APCC评分(每例APCCs数量/肾上腺皮质面积)随年龄增长而增长,常伴有体细胞突变(CACNA1D突变占76%),提示APCCs在PA和非PA性高血压中的病理生理学作用值得进一步研究。 PAPY研究曾提出APA诊断的“四角”标准:①PA的生化证据;②AVS提示单侧优势分泌;③CT或MRI提示肾上腺结节且病理提示腺瘤;④术后生化完全缓解[134]。但是随着CYP11B2单克隆抗体的成功研发及商业化使用,近年来意大利研究者SECCIA等[135]提出APA诊断的“五角”标准,即在原“四角”标准的基础上加上免疫组化标准:切除的肾上腺腺瘤组织抗人CYP11B2单克隆抗体免疫组化检测阳性。因此,结合基因型和CYP11B2免疫组化检查,有助于肾上腺病变的最终病理诊断[136]。 从发现PA至今的60多年里,其诊断技术逐步发展,形成了目前相对固定的初筛-确诊-分型诊断模式。随着研究的进展,新的检测方法如化学发光法和质谱法有望彻底改变现有放射免疫法的不足,但新方法的准确性尚需进一步验证。ARR作为首选的筛查指标被广泛应用,但也存在不足,有研究者推荐直接采用醛固酮和肾素水平作为筛查标准,但孰优孰劣,或二者结合,还需前瞻性的研究证实。CCT和SIT为目前最常用的确诊试验。CCT较SIT更为安全、简洁、便利,临床推广和操作性可能更强;而其他一些新的确诊试验(如坐位SIT、缬沙坦试验、DCVT)仍在不断的探索中。分型诊断是PA诊断的难点,尽管目前AVS准确性最高,但因其技术要求高导致临床难以大范围推广。对于无法开展AVS的医院,可以采用临床预测模型、CT或影像学功能显像结果等综合评估患者单侧病变的可能性,对于高度怀疑单侧病变的患者,建议术前推荐其到有条件进行AVS的医院检查。 如上所述,各种诊断方法均存在不足,探索新的更好的诊断方法仍是PA研究的重点。当然按照指南[15,54]规范现有诊断方法与流程对PA诊断也同样重要。近10年,四川大学华西医院通过规范诊治流程和建立多学科联合诊治团队,显著提高了PA的诊治能力。与EH相比,PA患者更容易出现肾脏、心脏、血管、骨骼等靶器官损伤和心脑血管事件[6,137],其他一些代谢性疾病如阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)的患病率也显著高于正常人群,且OSAHS会加重PA患者的糖脂及尿酸代谢异常[138]。因此早期诊断及特异性的治疗有望降低上述风险。 若条件允许,建议对所有高血压患者至少进行一次PA筛查。若筛查阳性,建议至少进行一种确诊试验。确诊试验阳性者再进行分型诊断。AVS仍然是目前最主要且最准确的PA分型诊断方法,对于高度怀疑为单侧病变的患者,术前仍建议行AVS检查,以最大限度避免不必要或错误的手术切除。而对于双侧肾上腺CT检查结果和血钾正常的PA患者而言,其AVS有优势侧的先验概率较低,可以采用药物治疗,从而避免不必要的AVS检查。此外,肾上腺CYP11B2免疫组化检查对PA的最终病理诊断有重要意义,应在常规组织病理学检查基础上增加免疫组化检查,以协助调整随访方案。 |
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