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方贻儒教授是上海市精神卫生中心（即上海交通大学医学院附属精神卫生中心）心境障碍科主任、上海交通大学医学院精神卫生学系副主任、国家临床重点专科学科带头人。 方贻儒，图片来源于网络 说得通俗一点，上海精神卫生中心是国内精神专科医院的“四大巨头”之一，而方贻儒教授则是这“巨头”里面的带头人，其学术和专业地位不言而喻。 最近，方贻儒教授及其医疗团队受“渡过”平台邀请，通过网络直播的方式普及抑郁症、双相障碍等常见精神心理疾病的知识。有兴趣的读者可关注“渡过”公众订阅号和服务号自行了解。 方贻儒教授的这次直播讲座约1小时，整理成文约1.3万字，篇幅较长，因此分为今、明两天推出，敬请读者们知悉。 我自己也抽空听了方贻儒教授的讲座，可谓感触良多。自20世纪以来，精神疾病的总发病率不断上升，精神疾病对全球造成的疾病负担逐年增加，抑郁症是其中最重要、最常见的一员。 方贻儒教授在讲座中提供了新近的权威数据，据《柳叶刀》去年发表的数据显示，我国抑郁症的患病率达到3%~5%之间；据世卫组织的数据显示，我国抑郁症患者已经超过了4000万了。 而且，这个数据还是比较保守的。实际上，有很多抑郁症患者有严重的躯体症状，但未到精神心理科就诊，而其它科室的临床医生又缺乏相关意识和知识，未能及时识别抑郁症；还有大量患者因病耻感严重而怯于就医。所以，我国抑郁症群体的真实数量远不止4000万。 更严峻的是，方教授提到目前抑郁症的自杀率约为15%~25%，也就是说每4-6个抑郁症患者中，就有1个自杀成功！ 所以，方教授特意提醒一定要注意抑郁症患者有自杀意图的特征，除了患者直接流露出自杀念头的征兆之外，更要注意一些“隐蔽”的信号。比如患者的情绪骤然好转，那可能是他们故意想让身边人放松警惕；又比如患者突然变得体贴、懂事，关心亲朋好友，这可能是他们去意已决，带着歉意做善后工作。 而我认为，家属们还要提防抑郁症患者因受到幻觉、妄想的支配，或因有偏执型人格改变（敏感多疑，容易把别人的好意当坏意）而做出伤害他人的行为。另外，严重抑郁症患者的扩大性自杀也值得引起高度重视，否则将会对其家庭带来毁灭性灾难。 所以，抑郁症的危害不容小觑，大众一定要加强认识及防范，避免悲剧的发生。 不过，如方教授所说，经过临床和科研的长期经验累积，抑郁症已不再是洪水猛兽。我特别赞同方教授说的这句话：“抑郁症不是癌症，抑郁症也不是感冒，抑郁症是一个可以被有效治疗的精神障碍。” 看到国内顶级大咖在这方面的观点与我的相同，心中不免有些感慨。很多人把抑郁症比喻为“心灵的感冒”，如北京回龙观医院陈红梅主任在直播讲座中，也把抑郁症比喻为“感冒”（像感冒一样常见、可治、容易复发）；还有很多人把抑郁症比喻为“心灵的癌症”，突出其对个体的心身可造成致命的打击，甚至认为是不治之症。 我和方贻儒教授都认为，前者的比喻太轻，容易让人误以为抑郁症无足轻重，忽视了它的危害；后者的比喻太重，容易让人以为抑郁症是“绝症”，大大加重患者及其家庭的心理压力，不利于康复。 我个人认为，抑郁症好比“心灵上的胃溃疡”：症状看似不重，但如果不重视可危及生命；有确切病因，主要是心理社会因素（根源是遭受叠加性的心理创伤），有确切有效的治疗方法，系统化干预下可被治愈，甚至让心身更健康。 还有另外一个讲座中的小细节，也让我甚为欣慰。方贻儒教授简要介绍抑郁症的不同表现时，提到“有的抑郁症症状是生气的，愤怒的，比如说很多青少年的抑郁症”。 如果我理解无误的话，这就是我说的青少年抑郁障碍常伴有的激越状态，其本就属于抑郁症的一种类型。如果说一发脾气、一愤怒就是易激惹，就是轻躁狂/躁狂的表现，进而诊断为双相障碍，恐怕方教授也是难以认同的。 希望越来越多的精神科医生能意识到这个问题，避免将“激越”当成“易激惹”，造成双相障碍的过度诊断和“泛双相化”。 但是，关于抑郁症的病因上，我与方贻儒教授却有不一样的看法。方贻儒教授认为遗传、天生易感因素在病因中占有重要位置，就像地基不够牢固的房子，遇到外界压力时容易倒塌。 但我对此有所保留，我认为抑郁症的病因主要是社会心理因素，主要是遭受过来自原生家庭、校园、社会及互联网的叠加性的心理创伤。这一点在我们推出的【抑郁症】系列文章里也有详细阐述。 方贻儒教授在直播中还表达了对抑郁症诊疗前景的美好愿望：“如果说哪一天我们能够找到抑郁症的致病的病因在哪里，是哪个物质或者是哪个基因，我们可以精准治疗，可是这个路可能比较长。” 我个人认为，如果仅从生物学层面去寻找抑郁症病因，这个思路南辕北辙。以往，SLC6A4基因一直被认为与抑郁症存在很大的关联，相关研究众多。然而，一项样本量达10万人的全基因研究却显示，这个关联并不存在。 关于抑郁症的基因遗传研究正在走进“死胡同”，越来越多学者承认该疾病是环境和生物相互影响的结果，而环境起到更关键的作用。所以，加强抑郁症的社会心理因素研究，加强深度化的、专业化的心理干预才是精准化治疗的未来方向。 目前，抑郁症的诊疗主要遵从以循证医学为基础的临床指南，这对临床有着重大的指导意义，其作用值得肯定。但患者及家属要明白，一些尚在探索阶段、因未普及而未被列入指南中的方法及理论并不代表无效。 的确，有一部分心理干预方法如精神分析，被循证医学证实无效后自然遭到摒弃。但还有一些心理干预方法尚处于探索阶段，即使未被循证医学认可，也不宜直接否定其疗效。 我们机构的深度催眠下病理性记忆修复技术（TPMIH）便属于这种，虽然目前无法实现标准化及普及，未得到循证医学证实，但在我们的大量临床实践中确切有效，并能对抑郁症背后的叠加性的心理创伤进行精准化修复。作为这个技术的共同创始人，我打心底希望这个技术能早日普及，被写进临床指南中，得到各界的认可！ 当然，这个技术只是抑郁症心理干预方案中的核心，并不是全部。如果没有相应的认知治疗、家庭治疗、“逆商”塑造、高效学习处理、以及精神科药物的辅助作用，单靠深度催眠下的心理干预是难以彻底解决问题的。 尤其是家庭治疗！再次提醒各位患者家属，不要将康复的希望都寄托于某种治疗方法，而必须加强自我反省、改变和提升，改善亲子关系和家庭关系至关重要！ ——何日辉 （以下文字整理自方贻儒教授的网络直播讲座） 当今社会，大家对精神卫生相关问题确确实实越来越关注，因为精神卫生问题是影响到人们的健康的重要的一部分。世界卫生组织其实早就说过，一个人的健康不仅仅是没有躯体疾病，而且是要保持心理的状况一直处在一种良好的状态。 但是从现在社会来看，很多的精神障碍，尤其是抑郁、焦虑这样的一些精神卫生的问题越来越突出，影响到千万家，影响到我们每一个个体。 所以我们上海交通大学医学院心境障碍诊治中心以及上海市精神卫生中心的心境障碍科，我们与团队“渡过”合作，一起做10期的社会公益节目。向我们广大的老百姓，受到抑郁症等疾病困扰的同胞们，能够提供一点相关的知识，让大家能够了解疾病的相关的一些情况，以及怎么样去正确面对。 我今天是做一个开场，我们会在这段时间里面和大家来谈谈有关抑郁症的一些主要的情况，包括怎么去识别它，现在临床上我们一般是怎么样去治疗它的，从这些方面和大家做分享。 首先我们看看这个相对来说是一个比较新近的材料，世界卫生组织所发布的2013年到2020年的精神卫生行动计划当中，提到的一些数据和提到的一些我们要重视的问题。 第一个问题就是说目前从2011年到2020年，全世界因为精神疾病——精神疾病是个很大的范畴，不仅仅我们以前讲的精神分裂症，偏执型精神病，精神发育迟滞，老年痴呆，不仅仅指这些，还包括像抑郁症、焦虑障碍、神经症性障碍等等——精神疾病引起的经济损失达到16.3万亿美元。 这是一个非常庞大的数字，大家知道其实像我们国家一年的GDP的总收入还没有到这个数字。在患有精神疾病的人中，比较多的一个引起疾病负担的原因，就是它的致残率特别高，尤其一些重性精神障碍，包括像精神分裂症等等，它引起的死亡率也是高的，也就是患者的人均寿命是缩短的。 而且，“自杀”是世界范围里面年轻人的第二大的死亡原因。所以从目前来看，我们针对精神卫生的服务，我们的医疗服务是需要进一步的提升的。 我们中国也是有了一些可喜的变化，现在在中国的精神卫生机构里面服务的医务人员较之前有了成倍的增长，但其实还远远没有达到满足我们国家老百姓的精神卫生健康需求的重要标准。 我们看世界卫生组织在2017年的2月份，对抑郁症发布了一个官方的数据。2017年之前，全球的抑郁症患者已经达到了3.22亿，现在世界上人口总数超过3.2亿的国家也不太多。还有一个特点，大家可以看到这个数字是在动态增加的，从2005年到2015年之间，患者的数量增加了18%以上，也就是说每年都有更多的人被诊断出来是抑郁症。 所以，那一年的4月7号“世界卫生日”，世卫组织把主题给了抑郁症，抑郁症是一个全球要关注的问题。 而在中国，中国的抑郁症患者已经超过了4000万，很多欧洲国家的人口没有几个国家能够超过4000万的。到2030年的时候，抑郁症应该会成为中国疾病负担的第一位。这也是我们中国做的一些数据分析得到的一个情况。 图片为方贻儒教授直播截图 从这点来看，其实抑郁症离大家好像不是很远，不是说好像是人家的故事，其实这是我们身边的故事。 所以从20世纪以来，大家认识了有这么一些疾病的时候，精神疾病的总发病率在上升，精神疾病造成的疾病负担一直在往前冲，而且在社会的发展节奏加快，竞争激烈，压力加大，还有不时出现的生活应激事件，这种情况持续的存在，精神疾病的发病率还会进一步上升。 就拿这次波及全球的新冠肺炎疫情来讲，疫情从目前来看中国基本平息，但还不能够说完全已经可以置之不理，可能还有复燃的这种可能。那么全球如火如荼，所以这个时候在后疫情阶段，可能会有很多的精神卫生问题需要我们去面对，也包括抑郁症，包括焦虑，包括睡眠问题等等。 所以我刚才也讲到全球目前的抑郁症患者大概有三亿多，而且我们国内对抑郁症的患病调查，我们分别在80年代、90年代、在21世纪初都有过。在2019年，《柳叶刀》的杂志上有发表过中国的一个全国性的流行调查数据，总体我们现在抑郁症的患病率达到了3%~5%之间，有的调查是百分之3.66%，有的调查是3%。比方在世界著名的科学杂志《自然》上，中国的患病率也是大概3%。还有之前的一些调查有不同的一些范围，但是无论如何有一点很明确，也就是说中国的范围内可能没有西方报告的那么高，但是也达到3~5%之间。 而且还有一些现象不容忽视。我们曾经在去综合医院看病的这种病人当中，做过一些调查，也就是很多的人到综合医院的心内科、消化科、呼吸科、神经科去看医生，结果那些人当中有10%以上的病人，可能不是那些科的疾病，可能他已经出现了抑郁症的这种症状，或者是抑郁症的某些表现，或者这个病人在躯体疾病的同时有共病抑郁症。 那么在一些躯体疾病的患者当中，比方说你得了卒中，你得了帕金森氏病，或者是你有心脏病，或者是其它的一些血液疾病，同时也有很多人会出现抑郁的发作，所以这个数字更高，可能达到1/4~2/3左右。 而且抑郁症有一些特点，我觉得需要大家把它记在心里。有抑郁发作的人大概超过半数，出现过自杀的想法，也就是我们说的一些消极的观念。 当然其中有不少人会出现自杀的行为，最终会有15%~25%，那是什么概念？也是1/6~1/4，也是6个抑郁症的病人当中有1个或者4个抑郁症病人当中有一个最终会自杀成功。 抑郁症不是像疾风骤雨，也不是说它就是台风，来一天明天就走了，它会在这个人的状态当中停留比较久的，一般都会在两周以上。而且没有哪个年龄，也没有哪个性别，也没有什么不同的职业群体。 人家说我不可能得抑郁症，我觉得这里面没有证明哪个群体哪个年龄段的人是不会得抑郁症，所有的人都会得。有人报告说从最小的那种婴幼儿的时期开始就有出现抑郁的表现，当然老年抑郁就更多了，但是抑郁症有一个情况就是说往往女性患者会多于男性，也就是说它大概有一个2:1左右的比例，也就是基本上抑郁症的患者，两个女性患者或一个男性患者这样的一个现状构成。 目前我们公众对于抑郁症比原来有更好的一个理解，但是对于整个社会来说，可能这种被接受被了解的程度还是有待提高的。 因为我们之前有受一些相对极左的文化的一些思潮的影响，有的时候会把抑郁症看作是一种懒，不上进，这个人没有进取心，把它当做不成功的一种反义词，所以有人很多的时候就会有点抵触。所以这方面也会影响到对抑郁症的一些认识。 那么抑郁症到现在为止，其实作为我们是业内人士来说，我们认为确实是一个可以治疗也可以有效治疗的疾病。但是由于对抑郁症的起病的原因以及发病的过程，全球都没有了解到其中的奥秘，也就是说，关于抑郁症，我们并没有找到引发它起病的病毒，也没有找到疾病的细菌，也没有找到相应的原因。 所以它的治疗往往并不能够有的放矢，所以目前虽然能有显著的改善，但是并不能说所有的病人都能够得到更好的治疗，得到一个完全有效的治疗。所以，也不所有的患者都会去找医生看，都会去寻求帮助。 那么另一方面，从治疗来看，获得治疗的情况也不是很全面。有的人去看病了，他有可能觉得自己有些抑郁症状。有人认为休息就好了，所以他没有接受规范的系统的治疗。 除了疗效这方面我们需要去进一步提高之外，还有抑郁症的就诊、诊治情况，我觉得也要引起大家高度的重视。 图片来源于网络 所以有的时候他找了不同的一些医生，因为有的人觉得胃口不好，我肯定是去找消化科的医生，有的时候我背痛腰痛，肩、头痛，我肯定到神经科去了，结果这些人有可能就是一个抑郁症，所以有的时候可能被一些其他的表象所掩盖所忽视。 今天想说两方面，首先第一个我们来看看怎么样去认识抑郁症。我刚才有说到，我们现在对抑郁症怎么样发生的，怎么样发展的，其实我们全球都对它了解得不太清楚，但是大家也还是有一些共识。 那么是怎样的共识呢？就是说抑郁症的发生，它存在一些遗传的易感性。就像我们造房子，如果它的地基不是非常坚固的话，它就存在一定的容易沉降、或者高层建筑容易不稳定的基础。 然后，在刚刚出生不久时可能会遇到这样、那样的生活事件，比方说跟父母的分离，家庭里面的关系不和睦，家庭的支持系统不好，还有婴幼儿时期的一些虐待、感染等等。这些东西的出现就像在一个松软的地基上造了房子，房子在浇筑的时候碰到下雨天，水泥没有结好，钢筋的质量也不是那么好，所以这个房子本身就存在着一定的缺陷。 等他长大成年的时候，他碰到疾风骤雨的一些生活事件，碰到了强大的应激，碰到一些重大的感染等等，他就有可能会出现一个坍塌。所以，这样就会造成整个房子的结构，或这个房子的某些承立的地方会出现松动。 对于我们人体来说，有了这么一个遗传的基础，加上早期的这种生活事件，那么在这么一个脆弱的背景上，加上生活事件以后，我们中枢神经系统比如神经递质内分泌系统免疫系统出现相应的变化，而这种变化最终会反映在我们大脑的回路，就是脑环路方面的一些异常或者是不协调，然后就会出现我们临床上可能看到的抑郁，或者是焦虑的发作。 所以，抑郁症的发病原因当中，有遗传素质的影响。但无论是抑郁症的家属遗传史也好，或者是遗传度也好，这些因素并不是特别的突出。它有一定的遗传素质的基础，但它并没能够明确地找到确切的遗传基因。 另外一个，在抑郁症发病过程中，它有生物学素质的影响，比如我刚刚讲到的感染的炎症过程，包括神经递质神经受体的一些变化，当然也包括像其他的免疫、生物学的等等。那么还有抑郁症发病会受到一些心理社会因素的作用影响。 所以有很多的人就觉得我又没碰到什么事情，怎么会得抑郁症，其实可能就是你的这种遗传素质和生物学因素，可能占有比较大的一个作用。 有的人他首次发病可能具有一些生活事件的刺激，包括各种应激性疾病，类似于我们这次的波及全球的新冠肺炎这样的一些重大的公共卫生事件，这样的一些生活事件，也包括像以前我们出现的火灾、地震等等。那么还有包括个人的慢性疾病，所以他们往往是一个触发因素，一个诱发因素。 而且如果这个因素不能够很好消除的话，它可能造成抑郁的迁延不愈。当然还有一些环境因素，比如说在一些北欧的地方，他们的日照时间比较短，所以抑郁的发病率也比较高，这一些环境的因素也是会有影响。但是最终一个人发病没有一个单一的因素，是多因素的一个综合。 那么哪些人可能更容易得抑郁症呢？我们可以看到如果一个人既往有过抑郁发作的，那是他是一个高危因素，而且他们家族成员当中，关系越近的人有抑郁症患者的话，那么他今后出现抑郁发作的概率就越高。 还有目前存在有应激性生活事件，另外就是他的社会支持系统不太完备，缺少良好的社会支持，以前有过焦虑发作，还有目前处在产后等等。还有物质滥用，已经有躯体疾病的人，老年人，社会经济状况比较差的，女性，这些都是抑郁症罹患的一个高危的高风险的因素。 那么讲到了抑郁症发生的一些可能风险因素，我们再讲一讲抑郁症会有哪些的一些表现，就是让我们大家知道什么样的一些情况可能是抑郁症，一个是外在表现，抑郁症的表情往往是比较沉重的，不太有表情，当然不是每个人都会痛苦流露的，更多的是比较麻木，比较压抑，比较不愉悦，姿势是比较迟钝的，所以往往说话也慢，行为也慢，姿势往往比较僵。 另外它的一些比较典型的、比较核心的一些症状主要有几方面，比方说抑郁的心境。抑郁的心境可以从开心不起来到很严重的悲伤、压抑，觉得活动没有意义。 那么第二个就是没有兴趣，这个没有兴趣首先是找不到乐趣。觉得生活缺少这种趣味，当然严重的就是对以前喜欢做的事情，比方说有的人喜欢串门，有人喜欢打麻将，他都不愿意做了，有的人喜欢去跳广场舞他也不愿意去了。 那么还有精力缺乏，精力的缺乏在抑郁症病人当中有很多都会出现，尤其是一些年纪比较轻的孩子，他往往会出现这种不肯起床，不肯出门，然后有很多人会出现疲劳感，力不从心。 还有一些典型症状我们叫做三无症状，觉得自己没有价值，没有希望，觉得自己没有用、一无是处，这个往往是受负性思维的影响。 这些病人还会出现抑制活动的减退，就是对什么事情没有一个积极克服困难的一个要求，往往会回避社交，不太容易做决策，生活方面也比较被动，什么东西都要人家去帮他安排，去督促。在临床表现当中有一个问题值得大家注意的，我们刚刚讲到抑郁症大概有2/3都有可能出现过一些自杀的想法，那么最终会有大概1/6~1/4可能会出现自杀的行为，或自杀成功。 所以自杀的观念和自杀行为是抑郁症里面一个值得需要关注的一个很大的问题。因为抑郁症的自杀往往不太会在最极端的时候出现，可能是在疾病开始有点往上走，有点好转的时候开始出现。 另外，抑郁症自杀往往有的时候患者家里人、最亲近的人可能不一定能够找到相应的征兆，可能发生得比较突然。另外，抑郁症自杀会出现一些特殊的情况，比方说采取比较残忍的方式，用小刀剖腹，在脸盆里面淹死等。 患者还可能会出现扩大性自杀。其实也可能听到过这样的一些例子，比方说一个产妇得了抑郁症以后，她可能先把自己的小孩杀死，然后再自杀。对她越是亲近的人，她越是关注的人，越是舍不得他们受苦，所以她把他们也带走。 在抑郁症的发展过程当中，如果一个人突然之间从一个闷闷不乐，愁眉不展，变的好像很关心你，好像有所准备，这个家属特别要注意，有的时候他是利用这些时间来做准备，同时来利用这些时间来帮助你做一些善后的工作来告别。所以有的时候我觉得对我们患者的家属来说，特别要注意这种情况，往往他出现这些变化是他已经做了比较明确的一个决策。 |
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