该放支架、还是搭桥？或者保守治疗？胡大一的两个案例

该放支架、还是搭桥手术？或者药物保守治疗？对高龄心脏病人来说，是一个特别艰难的选择，著名心血管专家胡大一谈起他的两个案例，或者能有所启发。 以下是胡大一的阐述：

5年前，医院领导安排我为年逾90岁的本院一位老主任、老专家会诊。老主任有3年多稳定性劳力型心绞痛，上二楼或稍快走路时胸部不适，休息3-5分钟缓解，平时运动量不大，无明显症状。冠状动脉造影结果：左主干狭窄50%，前降支、回旋支和右冠状动脉都有80%～90%狭窄，有明显的侧支循环。

图中为胡大一教授

根据指南，患者为搭桥的明确适应症。心外科看过病例，明确建议搭桥；心内科介入专家也看过患者，说部分血管狭窄也可以做支架，对缓解症状，可能有益。

患者本人为资深的医学专家。他和我讨论，他明确不接受搭桥，也不愿做支架，问我有没有保守治疗的可能？

患者有明确的治疗选择，我们作为医生，不能强制采取患者不愿接受或拒绝接受的治疗方案。

患者为高龄，稳定性心绞痛，平时日常活动不剧烈，无心绞痛发作，临床上是一种“稳态”，诱发心绞痛的运动量患者心中有数。

我和患者充分沟通讨论，最后决定，尊重患者的意愿，不打破稳态。我说服他服用不大愿服用的他汀。我每年都会通过医院书记或院长向他问候并问病情，5年过去了，老主任仍然病情稳定。

对高龄老年患者的稳定性冠心病的处理这是一个值得思考的案例。我并非不同意搭桥，患者年龄虽大，但肺、肾功能好，未发生过梗死，心功能好，未得过卒中，左主干与多支病变，确有搭桥的适应症。但患者本人是资深医学专家，病情数年稳定无变化，他充分权衡利弊，选择保守治疗。我仍尊重患者的感受与选择，前提是病情处于稳态，不一定打破稳态。

我在一家部队医院会诊另一位90岁女性患者，左主干80%狭窄，左前降支、回旋支和右冠状动脉都有明显狭窄，严重的不能控制的心绞痛。只有靠IABP（主动脉内球囊反搏泵）缓解症状，泵已用到第5天。

我与患者家属先沟通，建议尽快搭桥，泵继续放下去，夜长梦多，可能出现并发症，并且也不是长远之计。患者除高龄、血管疾病严重，心肺肾功能好，无卒中史，患者被严重心绞痛折磨痛不欲生，对下肢插管做IABP5天也很难继续耐受。经沟通，我与患者与家属形成共识，尽快搭桥。带着IABP转送海军总医院，汤楚中主任亲自成功为患者做了搭桥。我一直在随访患者，6年过去了，患者目前仍很好。

通过这两个高龄老年人的治疗选择，我想说的是，一定要个体化，不能完全照搬照抄指南，要具体问题具体分析，不能只就造影的解剖学病变做决策，需要充分重视临床情况。前者为稳态，是否一定强求患者不愿接受的手术或支架？后者是不稳态，有风险，也应及早决策，手术治疗。与患者沟通，要尊重患者的选择，同时要随访病情变化。