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智能审核，扎紧医保基金篱笆 刘琛 深论 近日，重庆市南岸区医保智能监控审核系统在该区两家医疗机构开始试运行。据了解，随着该系统在南岸区医疗机构铺开数据联网，区医保局可以实时监管基金运行情况，医生也能在网上清楚了解病人记录，避免重复开药、过量开药，提高了对欺诈骗保行为发现的效率。 医保智能监控审核系统在南岸区投用，源于对该区一医院骗取1400多万元医保基金一案的深刻反思。据新闻报道，该医院在2013年至2017年，通过违规招揽病人、提供虚假诊疗记录、大肆篡改信息数据等手段累计骗取医保基金1429万元。 医保基金是老百姓的救命钱、保命钱，也是社会兜底的保障，管好这笔钱的意义不言而喻。但偏偏有些人动了歪心思，把医保基金当成“唐僧肉”，试图要咬一口。从此前媒体曝光的一些案例来看，医疗机构、监管部门和参保人员等都有涉案。 一方面，医疗行业正加速市场化，医疗机构作为市场主体，产生了对经济利益的追逐。如果缺乏严密的监管，就很容易产生欺诈骗保行为。另一方面，医疗保险相比于其他保险具有特殊性和复杂性。其采取事后支付的模式，存在较大的滞后性，且需要专业的审查。没有专业、独立的监管，难免会使行政监管流于形式。 以重庆市曝光的千万医保基金被骗案为例，其重要原因就是部分监管部门党员干部、公职人员收受礼品礼金甚至贿赂；而相关行业主管部门各管一块、各自为政，信息共享互通不足，未能充分体现整体监督效能，使部分医院得以通过系统性造假逃避条块式监管。 针对这种情况，首先，需要进一步深化医疗领域的体制机制改革，国资医院要更积极履行对民众病患的治疗兜底保障责任，以此压缩直至消除无良医院欺诈骗保的空间。其次，不妨引入第三方机构参与监管。在行政监管做出评判之前，由第三方机构对医保资金使用的合理性、安全性进行把关。如此不仅可以确保专业性和独立性，还可以避免医保管理行政单位集裁判员与运动员于一身，确保公正公平。 此外，运用科技手段助力监管也非常重要。比如重庆市建立的智慧医保审核系统，通过大数据、区块链等技术抓取各部门及医院原始数据，实行联网审查、实时查询；出现问题及时预警，由事后监管向事前提醒、事中控制过渡。 阳光是最好的防腐剂，管好医保基金也离不开信息的公开与透明。只有将监管制度持续规范化、程序化，确保医保资金阳光透明运行，老百姓的救命钱才会更加安全。 |
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