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第 1373 期 作者 / 周仲瑛 南京中医药大学 编辑 / 张芊芊 ⊙ 校对 / 段瑞 七、久病治胃 脾胃属土有长养万物之功，在人体生理功能中具有十分重要的作用，因此治病应以“胃气为本”，“得谷者昌，失谷者亡”。倘脾胃一败，则百药难施。惟有中央健，方能四旁如，因而凡遇疑难杂症久治不愈，在遍试各种治法均难以取效的情况下，应着重从调理脾胃入手。这就是“久病不愈从胃治，上下交损治其中”。 脾胃为后天之本，气血化生之源，疑难杂症年深日久，或他脏病变影响于脾，或其产生的湿浊痰瘀等病理产物困滞于胃，或长期服药损伤胃气，或饮食劳倦、兼感外邪等，“内伤脾胃，百病由生”，使病机更趋复杂多变。当此之际，只有先调理脾胃，脾气健运则湿浊痰饮等病理产物易化，余邪势孤力单则难再猖獗为患；胃气得开则气血生化有源，正气来复则自能克敌制胜，所以古训有“调理脾胃者，医家之王道也”的见解。正所谓直取不应，迂回取胜，在临床上往往历试不爽，古往今来这类验案颇多。 如曾治一饮食过敏患者熊某，女，67岁，退休工人。1996年9月2日初诊。多年来经常易于过敏，可由多种因素诱发，西药治疗少效。1月前因食冷冻鲜桃，出现腹胀腹痛，服用藿香正气水后，又觉胃脘疼痛，肛门有紧缩感，但经痔科检查无异常，故来门诊求治。诉脘腹嘈杂，有烧灼感，小腹疼痛，腹胀肠鸣，矢气频多，大便不溏不结。舌质淡红、苔薄，脉小弦。辨为脾胃虚弱，肝气乘侮所致。治拟健脾和胃，疏肝理气，处方：潞党参10g，焦白术10g，茯苓10g，炙甘草3g，炒白芍10g，橘皮5g，炒枳壳10g，防风5g，苍耳草10g，玫瑰花3g，炒谷芽10g。14剂。 二诊：药服7剂，脘腹胀痛逐渐减轻，脘腹嘈杂、灼热、肛门紧缩感消失，但前日因食小块蒜头，诱致小便频数，次日食用南瓜，又增肌肤瘙痒，头痛，脘胀，多汗，舌质暗、苔薄，脉细。此属肾虚肝旺，脾虚生风，风邪伤表，上扰清窍。处方：焦白术10g，炒白芍12g，防风5g，炙甘草3g，苍耳草12g，炙僵蚕10g，蝉衣3g，橘皮5g，黄精10g，首乌10g。7剂。 三诊：皮肤瘙痒已止，多汗、头痛消失，脘胀减半，惟尿频量少，舌质暗、苔少，脉小弦。再予疏肝健脾益肾。前方去蝉衣、橘皮，加玫瑰花5g，覆盆子10g，菟丝子10g。续服7剂，诸症悉除。 中医学认为瘾疹病因饮食过敏而发者是为“脾风”。此例虽然症状多变，不以风团疹痒为特点，但呈现皮肤瘙痒、头痛、多汗、腹胀、肠鸣矢气、肛门紧缩诸风象。深究病机，实系脾虚肝旺，肝气乘侮，脾虚生风，故从“脾风”引申其义，久病不愈从胃治，投四君子汤合痛泻要方以健脾疏肝,配伍苍耳草、僵蚕、蝉衣祛风。继因患者禀赋不足，肾精素亏，肾气不固，而见尿频尿少，加入黄精、首乌、菟丝子、覆盆子益肾固摄，以收全功。 八、病机交错 疑难杂症常见多种病机交错互呈，证候兼夹多变，其病机的复杂性主要集中在寒热错杂(包括真假)、病机相反及病实体虚三个方面。 寒证与热证，多系脏腑阴阳失去平衡而产生的临床表现。各个脏腑之间的寒热表现各有差异，或一脏有寒、一脏有热，或同一脏腑既有热象又有寒象，临证时不可不详细辨别，如肝热脾寒之泄泻、痢疾；肾阳虚寒、痰热蕴肺之咳嗽、哮喘；寒热互结之痞证、胃痛等。尤其是中焦脾胃疾病，即使无明显寒热夹杂之象，但采用辛温与苦寒合法，按主次配伍，亦每能提高疗效，如半夏泻心汤合左金丸之治胃痞等。寒热的真假是指内有真寒，外现假热；或内有真热，外现假寒，也即“寒极似热”、“热极似寒”。对其真假的辨别，当着重于里证的推敲，“详察其因证，细审其病机”，则真象自明。 病机相反在疑难杂症中表现得尤为突出，涉及的病证更为广泛。如肺热咽痛痰黄，与肠寒腹泻冷痛交错并见的上热下寒证；上感客寒，下有湿热的上寒下热证；外邪传里化热，表寒未解，或本有内热，又感寒邪的表寒里热证；脾胃虚寒，又感风热的表热里寒证；表虚卫弱受风，肠胃热结的表虚里实证；脏气素虚，又感外邪，或外感寒邪，误用攻下的表实里虚证；肾虚肝旺眩晕、及痰气壅于上，肾气虚于下的上实下虚喘证等，在临床上不胜枚举，在疑难杂症辨治中尤当注意。 病实体虚是指疑难杂症往往表现为既有邪气实的一面，又有正气虚的一面，多呈虚实相兼的局面。一般而言，外感病症初起常以邪实为主，若邪气过盛，正不敌邪，进而导致正气耗伤，病情多由实致虚，或表现为虚实夹杂。内伤病症多在久患痼疾、脏腑气血阴阳亏损的基础上，复加某种诱因导致病情发作或加重，出现气滞、血瘀、水停、痰聚、生风、酿毒诸变，这些病理因素，或助邪或伤正，导致阴阳失调，气机逆乱，从而表现因虚致实，虚实并见的特点。由于人是一个极其复杂的有机体，邪正虚实往往错杂相兼，初病未必就实，如虚体感冒，治当扶正解表；久病亦未必就虚，往往伴有气滞、痰饮、水湿、瘀血等。例如慢性肝炎既有疲劳乏力、腰酸膝软、口干便溏等肝脾肾俱损的征象，又有胁痛、脘痞、尿黄、纳差、目赤、口苦、口臭、舌红苔黄腻、脉弦滑等湿热瘀毒互结之表现。治疗当视其虚实程度，选用水牛角、丹皮、赤芍、紫草、草果、虎杖、田基黄、白花蛇舌草、半枝莲、茵陈、大黄、龙胆草、山栀等药泻其实，同时又须酌用太子参、炙鳖甲、茯苓、白术、枸杞子、桑寄生、石斛、生地、楮实子等补其虚。 由于疑难杂症病机常有交错，所以临证之际除要注意寒热的错杂、真假及病机相反外，更要详辨是因病致虚，还是因虚致病，治病和补虚应该以何为主、为先，分清邪正虚实的轻重缓急，选择扶正与祛邪治法的主次、先后，同时要特别注意“大实有羸状，至虚有盛候”的情况，这是提高疑难杂症疗效的关键。 如曾治谢某，男，32岁，工人。因面目肌肤黄染，胁痛，尿黄，纳差，住某传染病院3个月，诊断为“慢性活动性肝炎”，出院后复查肝功能：黄疸指数16单位，ALT160单位，“二对半大三阳”。刻诊：右胁隐痛不适，胸闷呼吸不畅，面色暗滞，目睛黄色明显，肌肤搔痒，齿衄，目赤，小便黄赤，大便尚调，纳食不香，舌暗紫、苔薄黄，脉弦滑。先从实治，4周后症状明显减轻，乃参入扶正之品，药用：柴胡5克，赤白芍各10克，丹皮参各10克，虎杖15克，田基黄20克，紫草10克，煨草果3克，平地木15克，太子参12克，枸杞子10克，黄精10克，桑寄生15克，加减治疗2月，复查肝功能恢复正常，二对半全部转阴，病获临床痊愈。 九、多脏相关 疑难杂症多非一脏一腑为病，病变往往涉及多个层次、多个脏腑。既可同时患有数病，也可见于同一疾病，如合病(起病即二经、三经病证同时出现)、并病(一经未愈，另一经证候又起)等。由于五脏互为资生制约，脏与腑表里相合，病则互相影响，故治疗不仅要按其相生、相克关系从整体角度立法，有时还需两脏或多脏同治，把握疾病传变的规律，采取先期治疗，切忌顾此失彼，只看表象，不求本质，只看现状，忽视因果关系。 由于病的特异性，首犯部位不同，所病脏腑亦有先后主次之别。如哮喘的病变过程涉及到肺、心、肾等多个脏器，但总以肺气上逆为主，病变主脏在肺，同时因肺为气之主，肾为气之根，心脉上通于肺，病则互为因果，故与心、肾亦有密切关系，后期可因肺不主气、肾不纳气、命门火衰、心阳失用导致喘脱。此外，基于脏腑之间的生克制约关系，疑难杂症极易传及相关脏腑，如表里相传(胃病传脾等)、母子相传(肾病及肝等)、乘侮相传(肝病及脾等)。或因某一脏腑功能失调产生的病理产物，损伤其他脏腑而致病，如水邪凌心犯肺，痰瘀蒙蔽心脑神机等。 人体各个脏腑是一个统一的有机整体，在疾病过程中可以互相传变，尤其在疑难急症中就更为突出。因此，治疗某一系统的病，不仅要针对它的主要病变脏腑，还要根据症状表现从脏腑的相关性辨析，采取对应处理。同时，必须把握病的特异性传变规律，进行先期治疗，未病先防，既病防变。正如张仲景所说“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。 如曾治一范氏女性，心慌胸闷，心前区不适半年余，寐差多梦，胃脘胀痛，食欲不振，大便稀溏，苔薄，脉细。心电图查见低电压、房性早搏。拟诊为病毒性心肌炎。前医屡投养心安神剂，并用西药均罔效。分析患者虽以心悸胸闷为主症，但追查病史，发病前曾患暴注下泄，且便溏经久不愈，证属中阳虚馁，脾运失司，化源亏乏，子病及母，心营不畅所致。方取附子理中汤温运中阳为主，复入丹参饮加远志、菖蒲通脉宁心，心脾合治，俾中阳得振，心脉通畅，药服1周，竟然心悸能平，脘闷胀痛若失，便溏转实。 十、治疗策略 (一)重视个体 重视个体，以人为本，具体情况，具体分析，具体治疗，这是中医治病的基本要求，也是疑难杂症治疗的重要指导思想之一。同一疾病，同一致病微生物，可能由于年龄、气候、季节、地域、个体之异，而表现为性质迥然不同的六淫邪气。如流行性出血热，江苏地区多为阳热亢盛的温热性证候，而江西地区则常见湿热性证候，东北地区气候凛冽，则多呈伤寒型表现。尤其值得注意的是：由于个体差异，机体对病邪的反应性也各不相同，凡属青壮年，阳气旺盛，易于从阳化热，一般均见阳热亢盛表现，但也有少数病人，素体阳虚，寒疫直中，不从热化，而表现少阴病候者。又如同为郁怒伤肝，由于个体的差异不同，有的人仅表现为肝气郁结，有的人则表现为风阳上扰，有的人却表现为肝火炽盛，在治疗上则应分别选用舒肝理气、平肝熄风、清肝泻火等不同方药进行治疗。还有临床上同为血小板减少性紫癜有从心脾两虚、肝肾不足论治而获效者，也有从瘀热动血、络损血溢而获愈者；同为高血压，有从清肝泻火而取效者，也有温阳补肾而治愈者，虽一补一泻、一寒一温，治法相反，获效则一，贵在实事求是，具体问题具体分析，所以强调并重视个体化治疗在疑难杂症的治疗中有着十分重要的意义。 (二)治有主次 临床对多种病理因素错杂同病者，必须注意抓住主要矛盾方面，治有主次。如痰瘀相兼者，应分析因痰致瘀，还是因瘀停痰，探求其形成原因，以确定直接治痰治瘀的主次，或是间接地调整脏腑功能，通过治痰之本，治瘀之因而解决。治有主次重点是要善于注意并把握疾病的标本缓急。标本理论的应用，在临床有很大的灵活性，“急则治标，缓则治本”是普遍的原则，理应遵循。如因某一疾病并发厥脱时，原发病为本，厥脱为标，而救治厥脱就非常重要，所谓不得不先“标急从权”。又如中风，阴精亏损于下，血气并逆于上，风阳痰火升腾，属本虚标实，当先熄风化痰、清火散瘀，治标缓急，继则滋肾养肝治本。但另一方面，有时急时治本，缓时治标也能收到好的效果。如治疗咳喘长期持续发作，用化痰、平喘、宣肺、泻肺治标诸法，喘不能平，辨证属肺肾阴虚，痰热内蕴者，用滋养肺肾，佐以清化痰热之品，反可控制发作，这就说明发时未必皆为治标，平时亦不尽完全治本。对肝硬化腹水臌胀患者，虽属标实为主，但温养肝肾或滋养肝肾治本之法，亦每能收到利水消胀的效果，且优于逐水治标之法。由此可知，对标本及治有主次的处理，宜灵活对待。 (三)复法合方 治法是选方组药的依据，理应做到方随法定、药依证选，但因疑难杂症往往证候交叉复合，表里、寒热、虚实错杂，多脏传变并病等，为此，处方常有寒热并投，升降互用，消补兼施的情况。在根据证候主流，确定处方基本大法后，以主方为基础，辨证配合相应的辅助治疗方药，复合立法，解决病机的兼夹复合情况，在疑难杂症的治疗中显得格外重要。如寒凉清泄的处方中配以温热药；通降下沉的处方中，配以升散药；阴柔滋补的处方中，配以香燥药；疏泄宣散的处方中，配以收敛药，这样才能适应具体的病情，切中病机及各种病理因素，兼顾到虚实寒热的错杂和体质等各种情况，避免单一治法造成药性的偏颇。如作者自制的治疗阴虚胃痛验方“滋胃饮”，就是在酸甘养阴药(乌梅，炒白芍，北沙参，大麦冬，金钗石斛)的基础上配丹参、玫瑰花、炙鸡金、生麦芽，使其静中有动，补中兼消，行气活血，健胃消食，复法合方。 在应用复法时，势必随之形成大方、多药。按一般通常要求，方药应该精炼严谨，但在病绪多端，需要复合应用多法组方配药时，大方多药，又不应加以非议排斥。大方为七方之首，药味多是其特点之一(还有药力猛、药量重等)，适用于病有兼夹，尤其是如肿瘤等疑难杂症重病的患者。但必须做到组方有序，主辅分明，选药应各有所属，或一药可兼数功者，尽量组合好药物之间的相须、相使、相畏、相杀的关系，避免降低或丧失原有药效。切忌方不合法，主次不清，药多杂乱无章。 即使单一的证，有时也需通过复合立法，求得相互为用，以形成新的功效，如温下法，酸甘化阴法、苦辛通降法等。此外还可借复法取得反佐从治，或监制缓和其副作用。实践证明，温与清的合用，通与补的兼施，气与血的并调，升与降的配伍等，确能进一步增强疗效，消除一法所致的弊端，如纯补滞气、寒热格拒等。 从中医学理论体系扩大立法思路，多途径寻求治法，也可以看作是复合立法论治思想的另一种体现形式。如按阴阳气血的转化互根立法，五脏的相互资生制约立法，邪正虚实消长及其主次立法，疾病的动态演变立法等，如益气生血、行气活血、滋肾平肝、攻补兼施、肝病实脾、肺实通腑，以及所谓隔二、隔三治疗等。 由于方剂往往是中医不同治法的代表，复合立法常常需要不同方剂的复合并用，特别是小方。一般小方用药仅一至四味，但其组合多很精当，经过长期的临床检验，疗效可靠，应用灵活。如治疗心悸，属心气不足而有气滞瘀阻见证者，可用生脉散合丹参饮加味；有湿热郁结，心肾失交、心神不宁者用温胆汤合交泰丸等。至于大方，则应将主药突出，体现方的精神，以作为复合并用的根据。如小柴胡汤中的柴胡、黄芩，越婢汤中的麻黄、石膏，桂枝汤之桂枝、芍药都属方中的主药。临证组方首应针对基本病机病证，小方复合处理各个环节，然后灵活选择对药配伍，也十分重要。常用对药有性味相近，功能协同者，如桃红活血，硝黄通下，参芪益气；有性味相反，相互监制者，如黄连配肉桂或吴萸，白术合枳实；还有性味功能不同，经配合使用可加强效果的，如知母、贝母清热化痰，黄芪、防已益气利水，桔梗、枳实升降调气等。“对药”的运用既可汲取古方，也可以从前人医案及医疗经验记录中悟得，或是自身长期反复临床实践后的心得。如痹证，对湿热成毒者，用漏芦、功劳叶解毒清热；瘀血闭络者，用山甲、鬼箭羽活血开痹；阴虚血热者，用秦艽、生地、白薇养阴退热；湿滞关节者，用松节、天仙藤利水消肿。治高血压、高脂血症，对肾亏肝旺者，用首乌、白蒺藜益肾平肝；痰瘀痹阻者，用僵蚕、山楂化痰行瘀；肾虚水停者，用楮实子、天仙藤益肾利水；对虚风内动者，用牡蛎、珍珠母介类潜镇；内风窜络者，用天麻、豨莶草祛风和络等。 从上可知，复方合方的有机配伍，既可从多环节起作用，联合增效，或产生新的功能，还可反佐监制其偏胜或毒副反应。 (四)投石问路 求因论治是中医临证通常的思维模式，确切地说，实是审证求“机”，抓住了病机，就抓住了病变实质，治疗也有了更强的针对性。“求机”的过程，就是辨证的过程，如何求机？既应运用常规思维对待一般疾病，又要善于运用特殊思维治疗疑难杂症。常规思维包括循因法，抓主症特点法，类证对比分析法，综合判断法等。特殊思维则是在疑难杂症或疗效不显时采用诸如试证法或投石问路法、逆向思维法等。试证法亦可称为投石问路法，就是以药(方)测证。这是由于不少患者病情表现错综复杂，往往难以把握病机，辨证难，施治难，获效尤难，可宗《医验录》“治重病先须用药探之，方为小胆细心”之观点，效而行之以治疑难杂症，先以轻轻平和之小方探其病机，病情好转者可少少加量，静观药效，若方不对证，则再作推敲。对辨证不明，真假疑似者，先以缓药投之；拟用峻补者，先予平调；拟用攻剂者，可先重药轻投，如无明显不良反应，再做调整。所谓逆向思维法，实质上也是投石问路法的一种特殊形式，所不同的是投以相反的试探方式。就是在久经治疗疗效不显时，重新审察证情，反思其道，是否存在失误，采用相反或正误的治疗方法，亦即“久治不效反其治”。如曾治某男患慢性活动性肝炎多年，肝功能持续异常，两对半阳性，胁痛，尿黄，疲倦，足跟疼痛，面晦黯而浮，舌质隐紫胖大，苔淡黄腻，前曾久用清化肝经湿毒之品，症情益甚。因即将出国，求愈心切，据证分析，病属过用苦寒，阳气郁遏，湿毒瘀结，肝肾亏虚，治予温养肝肾，化瘀解毒法，用仙灵脾、仙茅、补骨脂、苁蓉、虎杖、土茯苓、贯众等，投10余剂症状大减，加减连服3月，复查肝功能转好以至正常，二对半转阴。 (五)用药特点 一药多用，一举两得，同时药随证转是疑难杂症组方遣药时所应遵循的基本原则。临证用药还必须把医理与药理相结合，遵循辨证用药、按法用药的基本原则，结合辨病用药补充中药新的用途，参以对症用药缓解主要痛苦，将个人用药的独特经验上升为理性认识。在掌握药物性味、功能、主治等基本知识的基础上，从共性求个性。如发散风寒类药，麻黄可平喘，紫苏能和中，荆芥能止血，防风能止泻，各具殊能。同时，还应按中药归经理论重视脏腑用药。如清热燥湿、苦寒泻火类药，黄连清心火而厚肠胃，黄芩泻肺火而清肠热，黄柏泻肾火而清膀胱湿热等。 在疑难杂症治疗中还应注意毒性猛药的应用，包括大毒药、金石药及具有搜风化痰逐瘀攻毒作用的虫类药。《素问·五常政大论》说：“大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；无毒治病，十去其九”。说明古代医家在实践中已认识到药物有大毒、常毒、小毒、无毒之分，而制方用药应该具有一定的尺度，必须注意做到“无使过之，伤其正也”。凡药皆毒，即使参芪之类，用之不当，亦可误疾。临床应用毒性药物时要注意：①控制在安全用量范围之内；②把握个体对药物的差异性、耐受性、敏感性，了解有无蓄积作用；③重视药物的配伍，力求既能减毒，又能增效。 随着现代中药药理、药化研究的进展，以及现代药化知识对中药的再认识，有关中药毒性的报道也时有所见，这原本是一件好事，它可促使我们更好地从药物的品种、炮制、用量、用法、疗程、药物配伍以及成药生产工艺等多环节进行研究探讨，以利于掌握应用。值得省思的是当前对某些单味药的毒性，基本仅凭药理药化实验加以评价，既没有同时对临床应用效果及毒副反应加以客观分析，更没有考虑以上多因素的关系，这是不够全面的，其结果必然是因噎废食。特别是金石药治疗顽症奇疾，是中医药的一大优势和特色。笔者在多年从医生涯中，先后曾用半硫丸、更衣丸治疗便祕；黑锡丹治虚喘、耳鸣耳聋、肾阳虚寒证；紫金丹治哮；雄黄治癌、白血病；飞朱砂治心悸、呕吐(胃神经官能症)、噎膈等。只要辨证得当，胆大心细，应用适度，每可收奇效而愈顽疾。若指斥这类重金属毒药的不安全性，一概摒弃，不予深入研究，未免失之偏颇。如当前已由美国接受用砷制剂(砒霜)治疗白血病、肿瘤，并在我国进行临床试验的事例，颇能促发我们的再思考、再认识。回顾传统“三宝”急症名方及红灵丹之类，其中即有朱砂、雄黄等药，他如六神丸中之用蟾酥、腰黄，梅花点舌丹中之中用雄黄、蟾酥、朱砂等，临床使用频率较高之川乌、草乌、细辛、白附子、番木鳖、雷公藤等，其毒又何尝不烈，但只要炮制得当，用量符合常规，辨证准确，疗效也十分显著。如笔者在临床用万年青根治疗心衰，斑蝥蛋治疗噎膈(食道癌)，效亦殊佳，关键在于对这类毒药的正确驾驭。 (六)综合治疗 由于疑难杂症病机复杂，多脏同病，单用一法一方，难以奏效，必须采取多途径、多疗法综合治疗，集各种治疗措施之长，内服与外治相结合，药物疗法与非药物疗法相结合，心理疏导与体育锻炼、生活调摄相结合，才能进一步提高疑难杂症的临床疗效。 千百年来，历代医家在长期的医疗实践中摸索出了大量治疗疑难杂症的方法与手段，如各种膏、丹、丸、散、汤液的内服，药物敷贴、熏洗、灌肠、口畜鼻等外治，以及针灸，放血，刮痧，捏脊，探吐等等。近年来，随着医药事业的发展，又研制了中药雾化剂、舌下含化剂、静脉注射剂及离子导入等，为疑难杂症救治增添了不少新的剂型和给药途径。由于各种疗法具有不同的特点与适应症，如刮痧、针灸使用器械简便，施治迅速；口畜鼻法开窍醒神通关尤灵；探吐法有利于尽快去除消化道内的有毒物质；静脉给药能使药物迅速通达全身。因此，在临床应力求内外结合，多途径、多疗法综合运用，以冀全面调治，提高疑难杂病的治疗效果，发挥中医药的特长与优势。 总之，个人认为对疑难杂症的辨治，贵在审证求因、知常达变及药随证转。以上十个方面仅是对疑难杂症病机病证特点及治疗原则的高度概括，临证之际若能悉心思辨，圆机活法，有者求之，无者求之，自可破疑解难，左右逢源，广开思路，提升诊治疑难杂病的理论认识及临床水平。（完） （周仲瑛教授，图片来源网上） |
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