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老年甲状腺功能减退症

是指年龄大于 60 岁的老年患者，由于甲状腺激素合成和分泌减少或组织利用不足导致全身代谢减低综合征。

血清 TSH 和游离 T4（FT4）、总 T4（TT4）是诊断原发性甲减的第一线指标。其实验室检查的特征是：FT4 ↓、TT4 ↓ , TSH ↑。

临床表现：以代谢率减低和交感神经兴奋性下降为主，病情轻的早期患者可以没有特异症状。

典型患者可有表情呆滞、反应迟钝、声音嘶哑、听力障碍, 面色苍白、颜面和 (或) 眼睑水肿、唇厚舌大、常有齿痕，皮肤干燥、粗糙、脱皮屑、皮肤温度低、水肿、手脚掌皮肤可呈姜黄色，毛发稀疏干燥，跟腱反射时间延长，脉率缓慢。少数病例出现胫前黏液性水肿。

本病累及心脏可以出现心包积液和心力衰竭。重症患者可以发生黏液性水肿昏迷。

原发性甲减其它生化检查：

老年原发性甲减容易漏诊、误诊的特殊临床表现

1. 心血管系统

部分患者有胸痛、呼吸困难、血压下降。

胸片：心脏扩大；心电图：心动过缓、肢导联低电压、T 波异常；超声心电图：心包积液，心排出量下降，左心室扩大。

由于心包积液发生缓慢，对心脏的动力学影响小，临床上很少出现心包填塞症状。这是甲减心包积液区别于其他心包积液的不同之处。

2. 甲减性心脏病

患者可出现心脏扩大，由于心脏粘液性水肿，间质水肿及心肌纤维化，导致心肌松弛，收缩无力造成心脏假性肥大，瓣膜相对关闭不全可出现病理性杂音，心律失常或心力衰竭易误诊为其他心脏病，本病在用甲状腺激素后心脏可明显缩小。

3. 误诊为精神疾病

如老年痴呆，抑郁症，患者常出现精神症状如反应淡漠、懒言少语、行动迟缓、精神抑郁或烦躁，严重者可出现幻听、幻视等。

粘液性水肿昏迷 

是甲减的危重急症，多见于老年患者，通常由并发疾病所诱发。

临床表现为嗜睡、精神异常、木僵甚至昏迷、皮肤苍白、低体温、心动过缓、呼吸衰竭和心力衰竭等。本病预后差, 病死率达到 20%。

治疗：

1. 去除或治疗诱因: 感染诱因占 35%。

2. 补充甲状腺激素: 开始应当给予静脉注射甲状腺激素替代治疗。先静脉注射 L-T4 200～400 ug  作为负荷剂量, 继之每天静脉注射 L-T4 1.6 ug/ kg，直至患者的临床表现改善改为口服给药或者其他肠道给药。

3. 保温: 避免使用电热毯，因其可以导致血管扩张，血容量不足。

4. 补充糖皮质激素: 静脉滴注氢化可的松每天 200～400 mg。

5. 对症治疗: 伴发呼吸衰竭、低血压和贫血采取相应的抢救治疗措施。

6其他支持疗法。

易被误诊的老年甲状腺功能异常

部分老年人体质弱，多种疾病缠身，在重症、肿瘤、疾病晚期常易合并甲状腺功能正常病态综合征（euthyroid sicksyndrome，ESS）ESS  也称为低 T3 综合征、非甲状腺疾病综合征，并非是甲状腺本身病变，而是由于严重疾病、饥饿状态导致的循环甲状腺激素水平的减低，是机体的一种保护性反应。

这类疾病包括营养不良、饥饿、精神性厌食症、糖尿病、肝脏疾病等全身疾病。某些药物也可以引起本征，例如胺碘酮、糖皮质激素、丙硫氧嘧啶、普萘洛尔及含碘造影剂等。

ESS 实验室检查的特征是血清 FT3、TT3 减低，rT3 增高；TT4  正常或者轻度增高，TSH 正常。

疾病的严重程度一般与 TT3 减低的程度相关。严重病例可以出现 TT4 和 FT4  减低，TSH 仍然正常，称为低 T3 or T4  综合征。

患者的基础疾病经治疗恢复以后，甲状腺激素水平可以逐渐恢复正常；但是在恢复期可以出现一过性 TSH 增高。测定血清 rT3 水平用于 ESS 与甲减鉴别，前者血清 T3、T4 降低，rT3 增高，TSH 在正常水平，而后者 T3、T4、rT3 均降低，TSH 升高。

正常成人血清总 rT3 正常参考值为 0.2～0.8 nmol/L（13～53 ng/dl）。本征不需要给予甲状腺激素替代治疗，因甲状腺激素治疗不适当地提高机体代谢率，可能带来不良反应。

胺碘酮诱导甲状腺功能减退症

部分老年人患有心律失常，临床上常用胺碘酮给予治疗。

胺碘酮是一种富含碘的苯并呋喃类药物，通常每日服用剂量 200 mg，含碘量高（约占药重 37%，药物碘的每日离解率约 10%）和抑制外周甲状腺素（T4）单碘化的药理学性质。

临床上使用胺碘酮一段时间后，可在正常甲状腺或甲状腺有潜在异常（结节性甲状腺肿，潜伏的格雷夫斯病，慢性自身免疫性甲状腺炎）的情况下，诱发甲状腺疾病或使原有甲状腺疾病加重。

胺碘酮相关甲状腺疾病有三种情况，分别是：甲减（AIH）、I 型甲状腺毒症（AIT1）、II 型甲状腺毒症（AIT2）。

当发生 AIH 时，所有临床症状明显的 AIH 病例中推荐 L-T4 治疗，考虑胺碘酮对已有心脏病的治疗是必要的，AIH 则不需要停用胺碘酮。

但考虑到心血管事件的潜在风险增加，而在一些亚临床甲状腺功能减退症患者特别是在老年人，暂不需 L-T4 治疗，但需每 4~6 个月检测一次甲状腺功能状态来监测可能发展为临床甲减。

胺碘酮诱导的甲状腺功能减退症的管理路径：

以上病症是老年甲减在临床常被误诊、漏诊的特殊临床表现，大艺在此做个整理希望能对内分泌的小伙伴们有所帮助。

作者：张艺 西安市第九医院